Приоритетные задачи политики социальной сферы — не только увеличение продолжительности жизни и снижение смертности населения, но и улучшение качества жизни. Данные приоритеты нашли отражение в целях и задачах федерального проекта «Старшее поколение», который реализуется в рамках национального проекта «Демография» [1]. В соответствии с федеральным проектом проводятся мероприятия, направленные на увеличение периода активного долголетия и продолжительности здоровой жизни граждан старшего поколения, запланировано расширение гериатрической службы в целях обеспечения максимальной доступности медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста. При этом потребление ресурсов социальной сферы лицами старшего поколения является одним из самых существенных, в том числе в связи с высокой заболеваемостью и частотой инвалидизации.

Среди возможных причин инвалидизации особое место занимают травмы как внешние предотвратимые причины. Одной из наиболее частых и тяжелых травм в пожилом возрасте является перелом проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), усугубляющийся вследствие нарушений минерализации костной ткани и сопутствующей соматической патологии [2]. Так, о тяжести получаемых при падении переломов шейки бедра свидетельствуют данные зарубежной литературы о смертности пациентов старшей возрастной группы в течение первых 12 месяцев после перелома: 30,1% среди мужчин и 19,5% среди женщин даже при наличии выстроенной системы маршрутизации пациентов в целях проведения хирургического лечения [3]. В то же время для РФ подобные данные отсутствуют.

Отсутствие или недополучение медицинской помощи в случае ППОБК неизбежно приводит к невозможности передвигаться и обслуживать себя, а иммобилизация, в свою очередь, ведет к фатальным осложнениям и смерти. Таким образом, очевидно, что своевременное лечение переломов, в том числе ППОБК, является важным механизмом сбережения качественных лет жизни у лиц старшей возрастной группы. Кроме того, поддержание активного долголетия пожилых людей позволяет снизить нагрузку на социальную сферу и членов семьи.

Несмотря на очевидно высокую социальную значимость проблемы ППОБК, в РФ отсутствует система учета и наблюдения таких пациентов. Отсутствуют федеральные нормативные правовые акты по вопросам маршрутизации пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК и организации оказания им соответствующей специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Цель исследования — оценить заболеваемость ППОБК пациентов в возрасте 60 лет и старше в РФ.

Материал и методы

Для достижения цели исследования поэтапно решены следующие задачи:

1. Обзор литературы и источников статистических данных, описывающих заболеваемость и особенности оказания медицинской помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше с ППОБК.

2. Анализ фактической заболеваемости пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК на территории РФ.

В рамках исследования проанализированы доступные источники статистических данных о заболеваемости населения в РФ [4, 5], профильные сборники [6] и проведен обзор литературы. Поиск производился в открытых источниках сети Интернет, в электронной научной библиотеке e-library, базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, системе поиска научных публикаций Scholar.google.ru по запросам «перелом проксимального отдела бедренной кости» и «proximal femoral fracture» за период с 2000 по 2019 г.

Предлагаемая модель сформирована на основании данных Федеральной службы государственной статистики (Росстата) о численности населения с учетом пола, возраста и субъектов РФ [7], а также на основании данных деперсонифицированных реестров счетов о фактически оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), находящихся в распоряжении исполнителей данного исследования. В исследование включены случаи оказания медицинской помощи пациентам обоего пола в возрасте от 60 лет (включительно) и старше. Для анализа по половозрастным группам все случаи распределены по 5-летним возрастным интервалам (60—64, 65—70 и так далее). В указанной модели проанализированы данные о фактически оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (КС) в течение 2018 г. пациентам, госпитализированным с кодами диагнозов перелома проксимального отдела бедренной кости в соответствии с МКБ 10: S72.0 Перелом шейки бедра; S72.1 Чрезвертельный перелом; S72.2 Подвертельный перелом.

Математическое моделирование численности пациентов, перенесших ППОБК, производилось на основании данных о фактическом количестве госпитализаций по данному поводу в отдельных субъектах РФ с учетом анализа маршрутизации и доли пациентов с ППОБК, которые не госпитализированы.

Доля пациентов, не получивших стационарную медицинскую помощь, оценена на основании деперсонифицированных данных реестров счетов медицинской помощи за счет средств ОМС с учетом всех условий оказания медицинской помощи (амбулаторные условия, дневной стационар (ДС), КС, вне медицинской организации (скорая медицинская помощь). В общем массиве данных отобраны уникальные пациенты, которым оказана медицинская помощь с установлением кода диагноза, связанного с ППОБК (S72.0, S72.1, S72.2), как минимум один раз в течение одного календарного года. Анализ проводился по данным реестров счетов по всем условиям оказания медицинской помощи за период январь — декабрь 2018 г. по субъектам РФ, по которым присутствует полный объем необходимой информации.

В рамках системы оценки маршрутизации определены модельные сочетания случаев лечения каждого пациента, на основе которых проведена выборка случаев лечения:

— госпитализация — уникальный пациент впервые зафиксирован в реестрах счетов с госпитализацией по скорой медицинской помощи или самостоятельно в КС, в том числе с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);

— отсутствие госпитализации — уникальный пациент впервые зафиксирован в реестрах счетов с вызовом скорой медицинской помощи, посещением поликлиники или госпитализацией в ДС без последующего получения специализированной медицинской помощи или ВМП в условиях КС.

Для госпитализированных пациентов на основе реестров счетов рассчитаны коэффициенты госпитализации (количество случаев госпитализации на 100 тыс. населения) отдельно для каждого субъекта РФ в разрезе пола и возраста с последующим использованием коэффициентов госпитализации при моделировании заболеваемости, в том числе в целом по РФ.

Дополнительно для сравнения результатов моделирования применены коэффициенты заболеваемости ППОБК на 100 тыс. населения по данным литературы [8] с последующим вычислением абсолютных значений заболеваемости.

Допущения моделирования. При отборе случаев лечения из массива данных по коду диагноза использованы только 3 вышеуказанных кода диагноза (S72.0, S72.1, S72.2) как наиболее точно отражающие клиническое состояние представителей целевой выборки — пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК. Прочие коды данной подрубрики, в том числе без уточняющих сведений (S72.8, S72.9), не учитывали как незначимые в объеме данных (0,5% всех проанализированных случаев). При моделировании системы оценки маршрутизации допущено, что один и тот же пациент, получивший специализированную медицинскую помощь, в том числе ВМП, в условиях КС в течение одного календарного года, перенес ППОБК один раз в течение данного года.

Ограничения моделирования. К данным о фактически оказанной медицинской помощи на основании реестров счетов не относится информация о точном времени госпитализации, поэтому выяснить в действительности прошедшее время в часах от вызова скорой медицинской помощи до госпитализации не представляется возможным. Следовательно, данная модель оценки системы маршрутизации позволяет оценить факт оказания медицинской помощи по видам и условиям, но не дает детальной информации о времени до начала получения специализированной медицинской помощи.

Кроме того, нельзя исключить некоторую недооценку численности пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК по данным реестров счетов в связи с имеющей место некорректностью кодирования диагнозов таких случаев лечения (S72, S72.8, S72.9 и коды других классов МКБ 10), особенно на этапе оказания скорой медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи.

Результаты

Результаты изучения литературных и статистических данных по вопросу заболеваемости и особенностей оказания медицинской помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше с ППОБК

Наиболее широко известным государственным источником информации о заболеваемости является Росстат, который в соответствии с действующим законодательством аккумулирует данные, поступающие в региональные отделения Росстата из медицинских организаций. Тем не менее сборники Росстата по заболеваемости [4, 5] сформированы по классам МКБ 10, т.е. крупными категориями по заболеваниям органов и систем. Росстат публикует данные о заболеваемости по классу S00—T98 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», что не может быть информативным для оценки заболеваемости ППОБК (коды по МКБ 10 S72.0, S72.1, S72.2). Заболеваемость в разрезе возрастных категорий публикуется только в целях учета детского и взрослого населения в целом, вследствие чего оценить заболеваемость пациентов в возрасте 60 лет и старше по данным открытых публикаций Росстата не представляется возможным.

В качестве валидного и наиболее доступного официального источника заболеваемости населения по профилю «травматология и ортопедия» следует рассматривать сборник статистических данных [6], выпускаемый ежегодно ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Данная медицинская организация публикует информацию о заболеваемости по профилю «травматология и ортопедия» с распределением по крупным возрастным группам, отдельным группам нозологий, частоте госпитализаций, а также сведения о системе организации медицинской помощи в регионах и федеральных округах в виде кадрового обеспечения, коечного фонда, долей видов проведенного хирургического лечения. В ряде материалов приведены данные, полученные для лиц старше трудоспособного возраста, в том числе по методам хирургического лечения. Однако к существенным недостаткам этих материалов относятся отсутствие информации с указанием конкретных кодов МКБ 10 или их рубрик и укрупненные возрастные группы, что не позволяет прямым образом определить заболеваемость ППОБК.

Тематика, связанная с ППОБК, широко освещается в научно-исследовательской литературе. Большинство публикаций содержат частные вопросы хирургического лечения пациентов с ППОБК и не освещают эпидемиологию, организацию и финансирование медицинской помощи, а также иные вопросы, прямо связанные с оценкой заболеваемости населения. Наиболее информативными публикациями об организации медицинской помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше с ППОБК являются зарубежные источники [3, 9—14].

При рассмотрении тематики публикаций особое внимание привлекает вопрос маршрутизации пациентов старшей возрастной группы с подозрением на ППОБК, а также допустимых ограничений по времени до оказания медицинской помощи. Согласно результатам исследований, отраженных в систематических обзорах и метаанализах [9, 10, 15], лучшие показатели по оцениваемым исходам, таким как 30-дневная и 12-месячная смертность и частота возникновения осложнений ППОБК, отмечаются при проведении оперативного лечения не позднее 24 ч после травмы. Так, авторами систематического обзора отобраны 16 исследований влияния отсрочки хирургического лечения на смертность и развитие осложнений, ассоциированных с ППОБК [9], и рассмотрены с точки зрения длительности ожидания операции — менее 24 ч, менее 48 ч и менее 72 ч, в результате выявлена статистически значимая ассоциация укорочения времени ожидания со снижением смертности. В то же время в систематическом обзоре, посвященном влиянию длительности ожидания операции на исходы лечения, продемонстрировано, что оптимальная продолжительность окна терапевтических возможностей в отношении операции по поводу ППОБК составляет не более 48 часов с момента получения травмы. Увеличение данного временного интервала статистически значимо ассоциировано с увеличением смертности пациентов с ППОБК в течение 30 дней [11] (ОШ=1,41; 95% ДИ=1,29—1,54, p<0,001) и в течение 1 года (ОШ=1,32; 95% ДИ=1,21—1,43, p<0,001). Следовательно, организация маршрутизации пациентов в возрасте 60 лет и старше с подозрением на ППОБК должна обеспечивать предоставление хирургической медицинской помощи в течение не более чем 48 ч с момента травмы, включая затраты времени на транспортировку, верификацию диагноза, предоперационное обследование и подготовку к операции.

Оригинальные исследования по вопросам организации медицинской помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше с ППОБК в российской практике единичны [2, 16]. До настоящего времени продолжается исследовательская дискуссия об источнике валидных данных о заболеваемости ППОБК, в то время как выборки в популяционных исследованиях ограничиваются отдельными регионами и городами.

В отношении анализа организации медицинской помощи в РФ одним из наиболее показательных можно считать оригинальное исследование, проведенное на выборке из 208 пациентов старше 50 лет, сформированной в ходе изучения эпидемиологии ППОБК [17]. Выявлено, что из указанного числа пациентов только 37% госпитализированы в травматологический стационар, при этом прооперированы 12,5%. По данным авторов, оперативное лечение проводилось в среднем через 2 нед после поступления в стационар. В то же время, по данным популяционного исследования, проведенного в Санкт-Петербурге, операционная активность составила 56,7% в отношении всех госпитализированных пациентов с ППОБК, причем среднее значение предоперационного койко-дня составило 8,5 дня, а среднее значение отсрочки оперативного лечения с момента травмы — 11,3 дня [8]. Данные показатели в несколько раз превышают значения, признаваемые максимально допустимыми в зарубежной литературе [4].

Низкая операционная активность в отношении пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК вносит значительный вклад в снижение качества их жизни. По данным российского исследования основных социальных последствий оперативного и консервативного лечения ППОБК у пациентов в возрасте 60 лет и старше [18], отмечено существенное преобладание позитивных исходов, таких как самостоятельное передвижение, использование вспомогательных средств передвижения и полное восстановление функции опоры у больных, получивших хирургическое лечение. Через 24 мес наблюдения полное восстановление подвижности отмечено у 57,6% прооперированных пациентов и у 27,35% пациентов, пролеченных консервативно (за вычетом летальных исходов). Таким образом, очевидно, что в отношении пациентов с ППОБК, в том числе старшей возрастной группы, для обеспечения восстановления целостности, опорной функции нижней конечности и ранней активизации наилучшим выбором является активная хирургическая тактика.

При этом не уменьшается доля пациентов, которым оказана медицинская помощь с применением консервативных методов, заключающихся в наложении иммобилизирующих устройств на предполагаемый срок консолидации перелома. В частности, в исследовании Т.Н. Воронцовой и соавт. (Санкт-Петербург) [8] доля госпитализированных пациентов, не получивших оперативного лечения, составляет 43,3%, в то время как по результатам, полученным в исследовании популяции города Кемерово, эта доля — 60,42% [19]. Такой подход, как правило, объясняется тем, что анестезиологический и операционный риск значительно превышает вероятность осложнений, связанных с иммобилизацией. Пациенты оказываются на консервативном лечении, упуская срок возможности проведения эффективного хирургического вмешательства.

Наиболее крупное исследование эпидемиологии ППОБК в России проведено в 2012 г. при анализе популяции 4 российских городов Центрального и Уральского федеральных округов, оно включает 511 854 человека старше 50 лет с распределением по 5-летним возрастным интервалам, что позволяет выделить целевые группы исследования, среди которых выявлено 2885 случаев верифицированных ППОБК [2]. Вычислена заболеваемость ППОБК среди городского населения старше 50 лет — от 211,27 до 256,76 (в среднем 239,25) на 100 тыс. населения, в том числе от 31,66 до 2613,03 среди женщин и от 68,89 до 1107,41 среди мужчин. Данный показатель в целом соотносится со сведениями о заболеваемости, представленными зарубежными авторами в разрезе возрастных групп старше 50 лет и географических территорий [12]. В аналогичном исследовании, проведенном в Рязани [16], заболеваемость выявлена в значении от 23,4 до 186,8 на 100 тыс. населения старше 50 лет среди мужчин и от 8,3 до 225,5 на 100 тыс. населения старше 50 лет среди женщин. Подобные данные выглядят заниженными и могут свидетельствовать о дефектах сбора статистической, в том числе медицинской, информации в отдельных регионах РФ.

Результаты моделирования заболеваемости пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК на территории РФ

Проведенный нами анализ литературы показал, что существующие в РФ ограничения не позволяют определить реальное распределение заболеваемости ППОБК, в том числе у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Для оценки заболеваемости ППОБК использован метод моделирования заболеваемости на основании доступных статистических данных.

В результате моделирования оценки заболеваемости на основании данных о маршрутизации определено количество уникальных пациентов с установленным диагнозом ППОБК (S72.0, S72.1, S72.2), в том числе количество пациентов, которые госпитализированы по поводу ППОБК. Первичные коэффициенты заболеваемости ППОБК на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста определены на основании реестров счетов субъектов РФ, по которым доступны данные по всем условиям оказания медицинской помощи, в соответствии с методикой моделирования.

На основании данных о маршрутизации пациентов в субъектах РФ с применением анализа реестров счетов определена средневзвешенная доля пациентов с ППОБК, госпитализированных для оказания специализированной медицинской помощи, — 38,59%. Соответственно, доля пациентов, которые не госпитализированы, составляет 61,41%.

С учетом информации о средневзвешенной доле пациентов в возрасте 60 лет и старше с ППОБК, которые не госпитализированы, скорректированы коэффициенты заболеваемости ППОБК по полу и возрасту (табл. 1).

Результаты расчета коэффициентов заболеваемости ППОБК на основании реестров счетов и учета маршрутизации являются сопоставимыми с коэффициентами заболеваемости населения европейских стран, таких как Австрия и Швеция [13, 14]. Предполагая достаточно высокий уровень качества популяционных эпидемиологических исследований, в результате которых коэффициенты заболеваемости определены в указанных странах, следует признать удовлетворительными результаты моделирования заболеваемости с учетом анализа системы маршрутизации в рамках настоящего исследования.

Доступные российские данные о первичной заболеваемости ППОБК на 100 тыс. населения, рассчитанные на основании усредненных данных заболеваемости в Брянске, Владимире, Первоуральске и Ярославле [2] (табл. 2), демонстрируют промежуточные значения относительно расчетов модели с учетом и без учета маршрутизации.

Необходимо отметить, что литературные данные описаны ретроспективно за период 2008—2009 гг., однако к настоящему времени произошли значительные изменения как возможностей для обращения за медицинской помощью (телефонная связь, парк транспорта), так и материально-технического оснащения медицинских организаций.

По данным, представленным в табл. 1 и 2, рассчитано число ППОБК у пациентов в возрасте 60 лет и старше в течение одного года в РФ по полу и возрасту (табл. 3).

Таблица 1. Средневзвешенные коэффициенты заболеваемости переломами проксимального отдела бедренной кости пациентов в возрасте 60 лет и старше по полу и возрасту, в том числе скорректированные по результатам анализа системы маршрутизации (на 100 тыс. населения)

Table 1. Mean incidences of proximal femur fractures in patients aged 60 years and older depending on gender and age including those adjusted according to analysis of routing system (per 100,000)

Таблица 2. Коэффициенты заболеваемости переломами проксимального отдела бедренной кости у мужчин и женщин 60 лет и старше на 100 тыс. населения в зависимости от возраста (по литературным данным)

Table 2. Incidence of proximal femur fractures in men and women 60 years and older per 100,000 depending on age (literature data)

Примечание. Таблица составлена авторами на основе [15].

Note. The table is compiled by the authors based on [15].

Таблица 3. Расчетное абсолютное количество случаев переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов в возрасте 60 лет и старше по полу и возрасту в целом по РФ

Table 3. Accurate number of proximal femur fractures in patients aged 60 years and older depending on gender and age in the Russian Federation

В соответствии с условиями моделирования в табл. 3 представлены значения расчетной оценочной численности лиц, перенесших ППОБК однократно в течение одного календарного года суммарно по всем субъектам РФ. При сравнении результатов моделирования первичной заболеваемости с расчетами по литературным данным, полученным в результате исследования в РФ (см. табл. 3), очевидно, что по данным литературы заболеваемость ППОБК в РФ недооценена практически в 2 раза (125 015 и 237 345 случаев соответственно). Таким образом, подход к расчетам оценки заболеваемости ППОБК пациентов в возрасте 60 лет и старше на основе фактического количества госпитализаций с поправкой на результаты анализа системы маршрутизации пациентов по всем условиям оказания медицинской помощи можно признать методически обоснованным, что подтверждается данными зарубежных литературных источников.

Обсуждение

Настоящее исследование продемонстрировало значительные различия данных по эпидемиологии ППОБК среди пациентов в возрасте 60 лет и старше в РФ. Методология учета количества пациентов с ППОБК в настоящее время строится по общим правилам сбора форм статистической отчетности, однако такой подход имеет существенные ограничения. Данные популяционных исследований заболеваемости ППОБК в регионах зачастую получены на малочисленных выборках и далеко не всегда соотносятся с данными зарубежных источников [2, 13, 14, 16]. В свою очередь, детализированные данные о заболеваемости по профилю «травматология и ортопедия», аккумулируемые Национальным медицинским исследовательским центром и присутствующие в публичном доступе, лишь косвенно дают представление о заболеваемости ППОБК [6].

При моделировании оценки заболеваемости по данным реестров счетов по всем условиям оказания медицинской помощи, находящимся в распоряжении исполнителей данного исследования, выполнена оценка системы маршрутизации пациентов в регионах, проводимая на основании данных о медицинской помощи конкретным пациентам по всем условиям ее оказания. Данный метод оценки позволил выявить долю пациентов, которые не госпитализированы и не фигурируют в реестрах счетов стационарной медицинской помощи.

По результатам моделирования после учета доли негоспитализированных пациентов с ППОБК (61,41%) продемонстрирован рост абсолютных показателей заболеваемости более чем в 2 раза (237 345 человек) по РФ в целом, при этом расчетные данные по заболеваемости в значительной мере превышают литературные данные (125 016 человек) [2]. Следовательно, очевидны недостатки методики оценки заболеваемости только на основании данных о численности госпитализированных пациентов. Предложенная модель расчета коэффициентов заболеваемости с учетом доли негоспитализированных пациентов является оптимальной для оценки заболеваемости, принимая во внимание сопоставимый уровень коэффициентов заболеваемости со значениями западноевропейских стран [13, 14]. Полученное в результате моделирования абсолютное значение заболеваемости — 237 345 человек по всем субъектам РФ в течение одного года — следует расценивать как наиболее методологически обоснованное и приближенное к реальной эпидемиологической картине.

Заключение

Высокая социальная значимость организации оказания медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости, в том числе старших возрастных групп, создает предпосылки для актуализации нормативной правовой базы в части маршрутизации пациентов, своевременного оказания медицинской помощи и соответствующего статистического учета. Дальнейшее развитие травматолого-ортопедической службы позволит создать условия для предотвращения преждевременной смертности среди пациентов в возрасте 60 лет и старше и обеспечения высокого качества их жизни. В то же время необходим поиск решений вопроса организации учета эпидемиологических данных, в том числе в части гармонизации законодательной базы, разработки профильных нормативных правовых актов по организации медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Финансирование. Статья опубликована при поддержке ООО «Джонсон & Джонсон».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

<