Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации. Согласно данным Росстата, смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в Российской Федерации в 2020 г. составила 347,3 случая на 100 тыс. населения, из них от инфаркта миокарда (ИМ) — 39,7 случая на 100 тыс. населения. Смертность от цереброваскулярных болезней составила 190,2 случая на 100 тыс. населения в 2020 г. [1].
Лекарственная терапия является ключевым фактором коррекции нарушений липидного обмена и снижения риска наступления сердечно-сосудистых событий (СС-событий). По данным метаанализа, выполненного M. Silverman и соавт. [2], при применении гиполипидемической терапии снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1 ммоль/л сокращало 5-летнюю частоту первичных СС-событий на 1,5%, повторных — на 4,6% соответственно. Таким образом, снижение уровня ХС ЛПНП уменьшает риск возникновения СС-событий, в связи с чем обеспечение доступности гиполипидемических лекарственных препаратов (ЛП) для пациентов определяет эффективность борьбы с ССЗ.
В России охват пациентов ЛП и приверженность терапии остаются невысокими: согласно данным исследования EUROASPIRE IV, при выписке из стационара пациенты, которым не назначено лечение, составили 7,5%, в то время как при последующем опросе, проведенном через 6 мес после выписки и позднее, доля пациентов, не принимающих терапию, составила 27,7% [3]. Кроме того, пациенты, получающие гиполипидемическую терапию, часто не достигают целевых значений липидов, что особенно характерно для пациентов высокого и очень высокого риска ССЗ [4].
В целях увеличения обеспечения пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений необходимыми ЛП приказом Минздрава России 936н от 24 сентября 2021 г. утвержден перечень ЛП для медицинского применения для обеспечения в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу ССЗ, состоящий из 23 международных непатентованных наименований (МНН) (далее — перечень «23 МНН»). При этом следует отметить, что катетерная абляция не предназначена для терапии ССЗ, вызванных атеросклеротическими поражениями сосудов. Финансирование лекарственного обеспечения в рамках перечня «23 МНН» осуществляется за счет средств федерального бюджета и имеет финансовые ограничения, в связи с чем актуально провести клинико-экономическую оценку целесообразности включения новых препаратов в данный перечень. В перечень «23 МНН» включены гиполипидемические препараты аторвастатин и симвастатин1. В то же время в данном перечне отсутствуют ЛП алирокумаб и эволокумаб, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛП для медицинского применения (ЖНВЛП)2 в 2022 г.
Данная работа направлена на оценку клинико-экономической эффективности применения препаратов из группы ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9, алирокумаб, эволокумаб) в рамках возможного расширения льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях у пациентов, уже перенесших СС-событие и не достигших липидных целей при монотерапии статинами. При этом данное исследование не учитывало не включенные в перечень ЖНВЛП на момент проведения исследования ЛП (эзетимиб и инклисиран), а также фенофибрат, включенный в перечень ЖНВЛП, но не входящий в клинические рекомендации [5]. Исследование проводилось в марте—июне 2022 г.
Цель исследования — оценить целесообразность расширения перечня «23 МНН» за счет включения гиполипидемических ЛП из группы ингибиторов PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) на основании клинико-экономической оценки у пациентов, перенесших СС-событие (нефатальный инсульт и ИМ) или реваскуляризацию.
Материал и методы
Гипотеза клинико-экономического исследования (КЭИ) сформулирована в рамках проведенного неопубликованного собственного систематического обзора, в котором показано, что применение указанных гиполипидемических ЛП у пациентов, ранее перенесших СС-событие, приводит к статистически значимому снижению уровня ХС ЛПНП в крови. Снижение уровня ХС ЛПНП в свою очередь снижает риск возникновения СС-событий [2]. По результатам проведенного систематического обзора показано, что снижение уровня ХС ЛПНП ассоциировано со снижением риска наступления ИМ, ишемического инсульта, нестабильной стенокардии, смертности по СС-причинам, а также необходимости проведения процедур реваскуляризации.
В настоящем исследовании использован анализ «затраты—эффективность» с позиции системы здравоохранения РФ. В ходе анализа проведено сравнение двух альтернативных сценариев: льготное лекарственное обеспечение (ЛЛО) в рамках существующего перечня «23 МНН» (в перечень включены только аторвастатин и симвастатин) и расширение ЛЛО в рамках перечня «23 МНН» на ЛП из группы ингибиторы PCSK9 (в перечень включены аторвастатин, симвастатин, алирокумаб, эволокумаб).
Следует отметить, что применение ингибиторов PCSK9 в обоих сценариях моделирования рассматривалось как терапия второй линии: согласно клиническим рекомендациям [5] и инструкциям по медицинскому применению ингибиторов PCSK9 [6, 7], алирокумаб и эволокумаб назначаются при неэффективности терапии статинами (недостижении пациентами очень высокого риска целевых липидных показателей для этой популяции) или наличии противопоказаний к их применению.
Описание математической модели
Разработана модель Маркова для оценки затратной эффективности двух сравниваемых сценариев.
Модель описывала течение атеросклеротической болезни у взрослых пациентов, перенесших ИМ, инсульт, а также которым до начала моделирования выполнены аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием. Цикл модели равнялся 1 году. Горизонт моделирования рассчитывали в соответствии с ожидаемой продолжительностью жизни пациента на основании таблиц смертности, опубликованных Федеральной службой государственной статистики [8], и составил 18 лет для пациента в возрасте 64 лет.
Модель включала в себя 7 состояний здоровья: ИМ, ишемический инсульт, постреваскуляризация, постинфарктное состояние (ПостИМ), состояние после ишемического инсульта (ПостИИ), сердечно-сосудистая смерть (СС-смерть) и смерть по другим причинам. На начало моделирования пациенты распределены по трем первым состояниям в соответствии с характеристиками пациентов по данным регистра PROFILE [9].
Кроме того, в модель включены 2 вида событий: реваскуляризация и нестабильная стенокардия.
Графическая схема модели представлена на рис. 1.
Рис. 1. Структура модели Маркова.
Размер моделируемой когорты составил 1000 человек. Для проверки устойчивости модели проведен однофакторный анализ чувствительности к показателям полезности состояний здоровья, а также к стоимости изучаемых лекарственных препаратов. Ставка дисконтирования, равная 5%, применялась к затратам и показателю количества лет жизни с поправкой на ее качество (quality adjusted life years, QALY) при расчете соответствующего инкрементного показателя. При расчете других инкрементных показателей дисконтирование не применялось ввиду предупреждения искажения результатов (снижения количества наблюдаемых исходов).
Характеристики популяции
Модель описывала вторичную профилактику СС-событий у пациентов, перенесших СС-событие (инсульт, ИМ) или реваскуляризацию. Исследуемые характеристики популяции выбраны на основании модели REACH [10], которая позволяет прогнозировать 20-месячный риск наступления СС-события на основании характеристик пациентов. Большинство значений характеристик скорректировано на основании данных российской популяции согласно данным регистра PROFILE, амбулаторного регистра, составленного отделом профилактической фармакотерапии Национального научно-исследовательского центра профилактической медицины (ННИЦПМ) Минздрава России [9]. В регистр PROFILE включены пациенты, обратившиеся для консультации по поводу ССЗ. Характеристики и их значения, использованные для моделирования российской популяции, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Характеристика пациентов | Значение | Источник |
| Мужской пол, % | 49 | Регистр PROFILE [9] |
| Возраст, годы | 64 | Регистр PROFILE [9] |
| Курение, % | 15 | Регистр PROFILE [9] |
| Диабет, % | 16 | Регистр PROFILE [9] |
| ИМТ меньше, чем 20 кг/м2, % | 0 | Регистр PROFILE [9] |
| Количество пораженных кровеносных русел, % | 1—0; 2—89,6; 3—10,4 | Рассчитано на основании данных модели REACH [10], скорректировано на основании российских национальных клинических рекомендаций [5] |
| ИМ или инсульт за последний год | 1 для «острых» состояний; 0 — для остальных | — |
| Хроническая сердечная недостаточность, % | 18 [12] | Регистр PROFILE [9] |
| Фибрилляция предсердий, % | 12 [11] | Модель REACH [10] |
| Применение статинов, % | 0 (базовый сценарий) | — |
| Применение ацетилсалициловой кислоты, % | 72 [11] | Модель REACH [10] |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ИМ — инфаркт миокарда.
Исследуемая лекарственная терапия
В рамках исследования проводилась оценка затратной эффективности двух сравниваемых сценариев: текущего сценария ЛЛО, при котором пациент может не получать лечения, принимать статины в средних или высоких дозах или ингибиторы PCSK9 в минимальных количествах (на основании других источников финансирования), и возможного сценария ЛЛО, при котором пациент может как не получать лечения, так и принимать статины в монотерапии или в комбинации с ингибиторами PCSK9.
В обоих сценариях пациенты изначально распределены между тремя опциями терапии: отсутствием лечения, статинами в средних дозах и статинами в высоких дозах, при этом в текущем сценарии те пациенты, у которых терапия статинами была неэффективной, продолжали их принимать ввиду отсутствия других опций терапии, при возможном сценарии ЛЛО пациенты получали ингибиторы PCSK9 в комбинации со статинами. Комбинации способов терапии в сценариях 1 и 2 зависели от приверженности пациентов терапии [3], достижения ими целевых липидных показателей [4], а также доступности ингибиторов PCSK9 в условиях отсутствия финансирования гиполипидемической терапии в амбулаторных условиях за счет средств бюджета.
Оба моделируемых сценария включали когорту пациентов, не получавших лечения, в числе которых были как пациенты, изначально не получавшие лечения после выписки, так и пациенты, прекратившие терапию из-за низкой приверженности. Согласно данным исследования N. Choudhry и соавт. [11], лекарственное обеспечение гиполипидемическими ЛП увеличивает приверженность пациентов назначенной терапии на 10,2%, в связи с чем предполагалось, что возможный сценарий ЛЛО увеличит число пациентов, принимающих статины, на 10,2% за счет увеличения их приверженности.
Доступность ингибиторов PCSK9 в условиях отсутствия финансирования гиполипидемической терапии (сценарий 1) рассчитывалась на основании данных о среднемесячной реализации ингибиторов PCSK9 и высокоинтенсивных доз статинов по г. Москве и составила 1,5%.
Вероятности перехода между состояниями
Вероятности наступления нефатального ИМ и ишемического инсульта, а также СС-смерти рассчитаны на основании модели REACH [10], которая позволяет прогнозировать 20-месячный риск наступления СС-события — комбинированного события, состоящего из нефатального ИМ и ишемического инсульта, а также СС-смерти, на основании характеристик пациентов. Поскольку СС-событие является комбинированным исходом, доли каждого из отдельных событий извлечены из исследования регистра M. Lindh и соавт. [12]. Каждый год средний возраст и половой состав моделируемой популяции менялись, поэтому все вероятности переходов были динамическими. Вероятности модели REACH скорректированы на фактор, рассчитанный как частное между предсказанным числом исходов и наблюдаемым числом исходов в популяции, на основании которой построена модель [10]. Кроме того, все вероятности пересчитаны на период 1 год, соответствующий длительности цикла модели.
Динамические вероятности смерти по другим причинам приняты равными вероятностям смерти по причинам, не связанным с ССЗ, в общей популяции населения России, рассчитанными на основании данных по смертности Центра демографических исследований Российской экономической школы [13]. Данные случаи смерти включали все причины, кроме кодированных под номерами 121—155 российской номенклатуры причин смерти [14] (коды МКБ: I00—I99).
Вероятности необходимости проведения реваскуляризации, а также наступления нестабильной стенокардии извлечены из исследования регистра M. Lindh и соавт. [12] и скорректированы на соответствующие отношения рисков между лечением статинами в средних дозах (наблюдаемой популяцией в регистре) и аналогичным лечением в модели. Данные вероятности были статичными.
Критерии эффективности терапии
Начальные значения ХС ЛПНП, а также их изменения при различных вариантах терапии приведены в табл. 2.
Таблица 2. Уровни холестерина липопротеинов низкой плотности для различных вариантов терапии
| Вариант гиполипидемической терапии | Начальное значение ХС ЛПНП, ммоль/л | Снижение уровня ХС ЛПНП,% |
| Нет лечения | 3,89 [9] | — |
| Статины (средние дозы) | 3,89 [9] | Симвастатин 18,2 [15]; Аторвастатин 20,3 [16] |
| Статины (высокие дозы) | 3,89 [9] | Аторвастатин 45,1 [17] |
| Статины + алирокумаб | 2,14 (расчет авторов) | 54,7 [18] |
| Статины + эволокумаб | 2,14 (расчет авторов) | 59,0 [19] |
Примечание. ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
В связи с тем, что ингибиторы PCSK9 применяются во второй линии терапии, начальное значение ХС ЛПНП у пациентов, применяющих статины в комбинации с ингибиторами PCSK9, принято равным значению ХС ЛПНП, полученному при лечении статинами в высокой дозе (первая линия терапии).
Влияние различных видов гиполипидемической терапии на конечные исходы рассчитано в зависимости от величины снижения ХС ЛПНП при применении каждой рассматриваемой схемы терапии. Отношения рисков (ОР) наступления СС-событий в пересчете на 1 ммоль/л извлечены из исследований C. Baigent и соавт. [20] и M. Briel и соавт. [21] и приняты равными для всех вариантов терапии. Значения ОР наступления СС-событий приведены в табл. 3.
Таблица 3. Отношения рисков наступления сердечно-сосудистых событий при снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности на 1 ммоль/л
| Отношение рисков при снижении уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л | Значения | Источник |
| Нефатальный ИМ | 0,71 | Baigent С. и соавт. [20] |
| Нефатальный ишемический инсульт | 0,69 | Baigent С. и соавт. [20] |
| СС-смерть | 0,85 | Baigent С. и соавт. [20] |
| Реваскуляризация | 0,66 | Baigent С. и соавт. [20] |
| Нестабильная стенокардия | 0,74 | Briel M. и соавт. [21] |
Примечание. ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ИМ — инфаркт миокарда.
Исходы
В качестве первичного исхода КЭИ оценивалось количество лет жизни с поправкой на ее качество (QALY). Показатели полезности в каждом состоянии извлечены из источника литературы R. Ara и соавт. [22], при этом дополнительно показатели полезности качества жизни (КЖ) скорректированы на фактор убывания в соответствии с возрастом согласно тренду, выявленному в зарубежном исследовании P. Kind и соавт. [23]. В связи с тем, что реваскуляризация является одним из методов лечения ишемической болезни сердца, полезность состояния «постреваскуляризация» принята равной полезности состояния «стабильная стенокардия во 2-й и последующие года» в исследовании R. Ara и соавт. [22]; данный показатель выбран для минимизации влияния острого состояния стабильной стенокардии в 1-й год наблюдения. Полезности КЖ при наступлении нестабильной стенокардии также скорректированы на фактор отношения полезности КЖ на 1-м году наблюдения у пациентов с нестабильной стенокардией к показателю полезности состояния «стабильная стенокардия во 2-й и последующие годы».
Оценена частота наступления серьезных СС-событий в пересчете на когорту в 1000 человек: нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт, смерть по СС-причинам, реваскуляризация, нестабильная стенокардия (в качестве комбинированного исхода и по отдельности).
Затраты
Затраты на лекарственную терапию рассчитаны в соответствии с режимами дозирования препаратов, представленными в инструкциях по медицинскому применению в РФ. Цены на ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП (аторвастатин, симвастатин, алирокумаб, эволокумаб), учтены согласно зарегистрированным предельным отпускным ценам в РФ с учетом НДС 10% [24]. В расчете стоимости терапии высокими дозами статинов учитывался только аторвастатин для всей когорты, согласно клиническим рекомендациям [5].
В модели учитывались затраты на посещения пациентами амбулаторных специалистов для контроля заболеваний, которые рассчитывались как произведения среднего норматива финансовых затрат на 1 посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий (ПГГ) на 2022 год3 (329 руб.) и относительных коэффициентов стоимости посещения с учетом специальности различных врачей4.
Для расчета объема амбулаторных посещений были использованы усредненные показатели частоты предоставления и усредненные показатели кратности применения посещения специалистов, извлеченные из стандартов медицинской помощи (для состояния «постреваскуляризация» ввиду отсутствия стандарта медицинской помощи для пациентов, страдающих атеросклеротическим заболеванием, сделано допущение о применимости стандарта медицинской помощи при стабильной ишемической болезни сердца)5, 6, 7. Суммарная стоимость амбулаторных посещений равнялась сумме стоимости посещений всех специалистов для рассматриваемого состояния в модели. Результаты расчетов стоимости амбулаторных посещений представлены в табл. 4.
Таблица 4. Стоимость амбулаторных услуг за 1 год
| Состояние здоровья | Средняя стоимость 1 посещения, руб. | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| Пациенты с очень высоким риском СС-событий | |||
| Кардиология | 320,45 | 0,66 | 1 |
| Общая практика | 281,43 | 0,12 | 1 |
| Сердечно-сосудистый хирург | 299,82 | 0,053 | 1 |
| Терапевт | 281,43 | 1 | 13 |
| Итого | 3 919,7 руб. | ||
| Инфаркт миокарда, постинфаркт миокарда | |||
| Кардиология | 320,45 | 1 | 11 |
| Общая практика | 281,43 | 0,12 | 1 |
| Сердечно-сосудистый хирург | 299,82 | 0,053 | 1 |
| Итого | 3 574,6 руб. | ||
| Ишемический инсульт, постишемический инсульт | |||
| Кардиология | 320,45 | 1 | 11 |
| Общая практика | 281,43 | 0,12 | 1 |
| Сердечно-сосудистый хирург | 299,82 | 0,053 | 1 |
| Неврология | 333,87 | 1 | 2 |
| Итого | 4 242,3 руб. | ||
Примечание. Средняя стоимость 1 посещения получена умножением среднего норматива финансовых затрат на 1 посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования на соответствующий коэффициент стоимости посещения с учетом специальности.
Стоимость стационарных услуг рассчитана в соответствии с ПГГ на 2022 г. с учетом средних нормативов финансовых затрат на законченный случай лечения пациента в условиях круглосуточного стационара за счет средств ОМС3. Минимальная базовая ставка была определена как 65% от норматива стоимости 1 случая лечения в условиях круглосуточного стационара, что составило 25 600,25 руб.8. Кроме того, учитывался норматив стоимости вызова скорой помощи для каждой госпитализации: средний норматив согласно ПГГ 2022 г. составляет 2884,70 руб.3. Предполагалось, что в стоимость госпитализации пациентов, которым требуется реваскуляризация, входит процедура коронароангиографии, а также было сделано допущение о том, что все пациенты, нуждающиеся в реваскуляризации, нуждаются в вызове скорой помощи (реваскуляризация рассматривалась как экстренное состояние). Доли пациентов, получающих разные виды реваскуляризации, были рассчитаны из отечественных статистических данных [25]: стентирование было проведено 87% пациентам, шунтирование — 13%. Помимо госпитализаций ввиду неотложных состояний, для всех пациентов были учтены затраты на медицинскую реабилитацию после острых сердечных событий. При наличии в перечне коэффициентов затратоемкости (КЗ) нескольких подуровней рассматриваемой группы для расчета стоимости госпитализации использовалось среднее значение между всеми представленными подуровнями. Результаты расчетов стоимости госпитализаций представлены в табл. 5.
Таблица 5. Стоимость госпитализации по причине сердечно-сосудистых событий
| Причина госпитализации | Код КСГ | Наименование КСГ | КЗ | Стоимость госпитализации, руб. |
| Инфаркт миокарда | st13.008 | Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 1) | 1,61 | 72 346,71 |
| st13.009 | Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 2) | 2,99 | ||
| st13.010 | Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии (уровень 3) | 3,54 | ||
| Инсульт (ишемический) | st15.014 | Инфаркт мозга (уровень 1) | 2,52 | 89 498,88 |
| st15.015 | Инфаркт мозга (уровень 2) | 3,12 | ||
| st15.016 | Инфаркт мозга (уровень 3) | 4,51 | ||
| Нестабильная стенокардия | st13.001 | Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 1) | 1,42 | 57 029,23 |
| st13.002 | Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2) | 2,81 | ||
| Аортокоронарное шунтирование | st25.007 | Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3) | 4,31 | 113 221,78 |
| Ангиопластики коронарных артерий со стентированием | st25.007 | Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3) | 4,31 | 113 221,78 |
| Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего острый инфаркт миокарда | st37.008 | Медицинская кардиореабилитация (оценка по ШРМ 3 балла) | 1,02 | 37 547,03 |
| st37.009 | Медицинская кардиореабилитация (оценка по ШРМ 4 балла) | 1,38 | ||
| st37.010 | Медицинская кардиореабилитация (оценка по ШРМ 5 баллов) | 2 | ||
| Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения | st37.001 | Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (оценка по ШРМ 3 балла) | 1,53 | 99 264,97 |
| st37.002 | Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (оценка по ШРМ 4 балла) | 2,04 | ||
| st37.003 | Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (оценка по ШРМ 5 баллов) | 3,34 | ||
| st37.004 | Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (оценка по ШРМ 6 баллов) | 8,6 |
Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент затратоемкости; ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации.
Результаты
В результате моделирования было получено распределение когорты пациентов численностью 1000 человек, перенесших СС-событие, по типам получаемой лекарственной терапии в зависимости от выбранного сценария ЛЛО (сохранение текущей практики или расширение перечня «23 МНН»). Результаты распределения представлены на рис. 2.
Рис. 2. Результаты распределения пациентов по типам получаемой лекарственной терапии.
Перевод 38% пациентов с монотерапии статинами (преимущественно в средних дозировках) на комбинированную терапию, включающую статины в высоких дозировках и эволокумаб или алирокумаб, за счет расширения ЛЛО в рамках перечня «23 МНН», за 18 лет позволит снизить вероятность серьезных СС-событий на 25,10%, нефатальных ИМ — на 6,2%, нефатальных инсультов — на 3,6%, случаев СС-смерти — на 4,3%, случаев нестабильной стенокардии — на 4,4% и количество операций по реваскуляризации — на 6,6% от исходного значения. Модель продемонстрировала увеличение продолжительности жизни на 0,4 года и увеличение QALY на 0,35, при этом рост общих затрат в расчете на 1 пациента составит 2 134 273 руб.
Необходимые дополнительные затраты за 1 дополнительный сохраненный год жизни (ICERLYG) при финасировании комбинированной терапии статинами в высоких дозировках и эволокумабом или алирокумабом по сравнению с текущей практикой назначения гиполипидемической терапии (монотерапией статинами) составили 5 465 013 руб., за предотвращение 1 комбинированного исхода, включающего в себя ИМ, инсульт, СС-смерть, нестабильную стенокардию и коронарную реваскуляризацию, — 8 504 123 руб. Дополнительные затраты для предотвращения 1 случая ИМ составили 34 447 767 руб., 1 случая инсульта — 59 122 152 руб., 1 случая СС-смерти — 49 889 061 руб., 1 случая нестабильной стенокардии — 48 636 198 руб. и 1 случая коронарной реваскуляризации — 32 215 320 руб. Инкрементный показатель «затраты-эффективность (ICERQALY), отражающий стоимость дополнительного QALY, составил 7 198 824 руб.
Данный показатель следует сравнивать с референтным значением инкрементного показателя «затраты-эффективность» (референтное значение ICERQALY), отражающего пороговое значение стоимости одного дополнительного QALY. В РФ в настоящее время референтное значение ICERQALY является имплицитным (не закреплено на законодательном уровне) и может быть рассчитано как трехкратное значение валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. В 2021 г. значение 1 ВВП на душу населения в РФ составило 898 197,80 руб., соответственно, референтное значение ICERQALY в РФ в настоящее время составляет 2 694 593 руб. [26].
Проведен детерминистический анализ чувствительности ICERQALY к изменению цен на ЛП и показателей полезности состояний (результаты представлены на рис. 3).
Рис. 3. Изменение ICERQALY при изменениях показателей на 20%.
Обсуждение
По результатам экономической оценки, на пожизненном горизонте моделирования стоимость одного дополнительного QALY при финансировании статинов в высоких дозировках в комбинации с эволокумабом или алирокумабом по сравнению с текущим сценарием ЛЛО, включающим только монотерапию статинами, составила 7 198 824 руб., что превышает референтное значение ICERQALY. Относительно высокое значение инкрементного показателя «затраты-эффективность» при реализации сценария расширения ЛЛО в рамках «23 МНН» может быть обусловлено как высокой стоимостью ингибиторов PCSK9, так и относительно высоким возрастом пациентов на начало моделирования (64 года).
Данное предположение подтверждается зарубежными исследованиями. Так, в систематическом обзоре применения ингибиторов PCSK9 выявлено, что только 10% исследований посчитали их экономически эффективными по сравнению со стандартным лечением (значения показателя ICER колебались от 231 119 до 1 223 831 долл. США за QALY) [27].
Потенциальное смещение результатов исследования могло быть ассоциировано с несколькими факторами. Отсутствовали данные, в достаточной мере описывающие характеристики пациентов в РФ, вследствие чего моделирование проводилось на основании данных из разрозненных источников, в том числе зарубежных. Таким образом, характеристики российских пациентов и их течение заболевания могут не вполне соответствовать таковым в представленной модели, что может смещать результаты моделирования. Данные о приверженности пациентов лечению при ЛЛО также определены на основе зарубежных источников и не учитывали российскую кардиологическую практику ввиду отсутствия соответствующих российских данных. В модели не учитывались гиполипидемические ЛП, не включенные в перечень ЖНВЛП на момент проведения исследования, при этом в августе 2022 г. для включения в перечень ЖНВЛП одобрен препарат, блокирующий синтез PCSK9 путем интерференции РНК, — инклисиран, который также не учтен в анализе.
Заключение
В рамках КЭИ рассчитана затратная эффективность моделируемого сценария амбулаторного ЛЛО с применением ингибиторов PCSK9 для терапии пациентов, перенесших СС-события, по сравнению с текущей практикой ЛЛО. В случае включения в программу ЛЛО препаратов эволокумаб и алирокумаб стоимость 1 сохраненного QALY в базовом сценарии составит 7 198 824 руб., 1 сохраненного года жизни — 5 465 013 руб., а затраты на предотвращение одного случая ИМ, инсульта, СС-смерти, нестабильной стенокардии или реваскуляризации составят 8 504 123 руб., за каждый компонент в отдельности 34 447 767 руб., 59 122 152 руб., 49 889 061 руб., 48 636 198 руб. и 32 215 320 руб. соответственно. Значение ICERQALY при расширении ЛЛО в рамках программы «23 МНН» (7 198 824 руб. за 1 QALY) превышает референтное значение ICERQALY [28], что не позволяет сделать вывод о затратной эффективности включения препаратов из группы ингибиторов PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) в программу «23 МНН» в текущих условиях. Фактором, позволяющим улучшить затратную эффективность данной группы ЛП, является снижение цены.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Приказ Минздрава России от 24.09.21 №936н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний».
2 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.19 №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
3 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.21 №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
4 Письмо Минздрава России от 31.12.20 №11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 г., включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи».
5 Приказ Минздрава России от 10 июня 2021 г. №612н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)».
6 Приказ Минздрава России от 2 марта 2021 г. №158н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)».
7 Приказ Минздрава России от 28 апреля 2021 г. №410н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)».
8 Письмо Минздрава России от 04.02.22 №11-7/И/2-1631 (ред. от 15.08.22) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утв. Минздравом России №11-7/И/2-1619, ФФОМС №00-10-26-2-06/750 02.02.2022).