Введение
Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что при COVID-19 характер патологии выходит за рамки острой респираторной инфекции [1—4]. Исследователи выделяют еще 2 периода болезни, связанные с SARS-CoV-2, в том числе редкий Hyperinflammatory syndrome после перенесенного острого периода и поздние воспалительные и вирусологические осложнения [1, 2]. Эти 2 периода болезни не только определяют временно́е течение COVID-19 на популяционном уровне, но также отражают возможную полиорганность поражения [1, 2, 5]. Пациенты могут иметь выраженные сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные поражения, а также дерматологические и кожно-слизистые проявления, подобные гипервоспалительному состоянию при болезни Кавасаки [1, 2]. Лабораторные исследования могут выявить повышенные уровни маркеров неспецифического воспаления (C-реактивного белка и ферритина и др.), признаки коагулопатии (увеличение в периферическом кровотоке концентрации D-димера) и повышение уровней миокардиальных белков и ферментов, в том числе уровня тропонина [1, 2]. Согласно имеющимся данным и по мнению ряда экспертов, при COVID-19 развивается тромбовоспалительный процесс, или COVID-19-ассоциированная коагулопатия [6, 7].
К развитию заболевания чаще всего предрасполагают или усугубляют тяжесть его течения: сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего артериальная гипертензия; сахарный диабет (СД); хроническая болезнь легких; рак (в частности, гематологические злокачественные новообразования, рак легкого и метастазирование); хроническое заболевание почек; ожирение; курение; иммунодефицитные состояния; хронические заболевания печени [8, 9].
К факторам, способствующим большей вероятности протекания болезни в тяжелой форме, относят: пожилой возраст [10]; диабет [10]; ожирение [11]; хронические заболевания легких [12], включая бронхиальную астму [10]; патологию сердечно-сосудистой системы [10]; артериальную гипертензию [12]; хронические заболевания почек [12].
По данным источников Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний (февраль 2020 г.) и информационным материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [10, 13], уровень смертности от COVID-19 в значительной мере зависит от возраста пациентов и наличия хронических заболеваний, в том числе СД (см. рисунок).
Уровень смертности от COVID-19 в зависимости от возраста пациентов и наличия хронических заболеваний [10, 13].
Mortality rate from COVID-19 depending on the age of patients and the presence of chronic diseases [10, 13].
Как сообщается на портале Центра по контролю и профилактике заболеваний США, диабет увеличивает риск смерти при COVID-19 в 12 раз [12]. Больные диабетом, инфицированные SARS-CoV-2, в 6 раз чаще нуждаются в госпитализации и стационарном лечении, а диабет находится на 2-м месте по тяжести осложнений при COVID-19 после сердечно-сосудистых заболеваний [14].
Состояние углеводного обмена у больных COVID-19 в клинических исследованиях изучено недостаточно. В единичных работах отмечается, что инфицирование SARS-CoV-2 может сопровождаться как гипергликемией, так и увеличением концентрации гликированного гемоглобина у пациентов с вирусной пневмонией [11].
Цель исследования — оценить частоту гипергликемии и случаев впервые выявленного СД у пациентов с COVID-19 и острым поражением легких в возрасте 41—80 лет, госпитализированных в перепрофилированный инфекционный стационар Москвы с диагнозом «пневмония».
Материал и методы
Проанализированы лабораторные и клинико-диагностические данные 278 пациентов (163 мужчин и 115 женщин) в возрасте 41—80 лет, не имевших, согласно данным анамнеза и представленных медицинских заключений, признаков нарушенной толерантности к глюкозе и манифестного СД, которые поступили в стационар для диагностики и лечения в период с 12.04.20 по 10.11.20 с диагнозами по МКБ-10: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов); J12.9 Внебольничная пневмония. Данные больных были архивированы в городской компьютерной системе КИС ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) Департамента здравоохранения Москвы. Все больные поступали в стационар с симптоматикой лихорадки, жалобами на кашель, одышку. После стационарного лечения у всех пациентов отмечали регресс воспалительных изменений в легких и улучшение состояния.
Пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста и результатов лабораторных (полимеразная цепная реакция: диагностика и иммуноферментный метод определения концентрации M и G-иммуноглобулинов) и клинико-рентгенологических исследований (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и рентгенография легких), выполненных у всех больных. Диагноз COVID-19 был верифицирован у 162 больных, в том числе у 86 мужчин и 76 женщин, которых разделили на 2 группы по возрасту: 1-я группа — 86 пациентов в возрасте от 41 года до 60 лет (средний возраст 50,7±1,8 года), в том числе 50 (58,1%) мужчин, 36 (41,9%) женщин, и 3-я группа — 76 больных в возрасте 61—80 лет (средний возраст 70,3±2,6 года), из них 36 мужчин, 40 женщин. Группу сравнения составили 116 больных, в том числе 77 мужчин и 39 женщин, с патологией органов респираторной системы, поступивших в стационар в экстренном порядке с направительным диагнозом врача скорой медицинской помощи «J12.9 Внебольничная пневмония», у которых по результатам исследования в стационаре признаков коронавирусной инфекции выявлено не было. По возрастному признаку пациентов группы сравнения также разделили на две группы: 2-я группа — 57 больных в возрасте 41—60 лет (средний возраст 50,2±2,4 года), в том числе 36 мужчин, 21 женщина, и 4-я группа — 59 больных в возрасте от 61 года до 80 лет (средний возраст 66,3±1,5 года), из них 41 мужчина и 18 женщин. Характер патологии легких и респираторной системы у больных без признаков COVID-19 приведен в табл. 1.
Таблица 1. Характер патологии респираторной системы и частота дыхательной недостаточности в двух группах пациентов без клинико-рентгенологических и лабораторных признаков COVID-19
Table 1. The pathology nature of the respiratory system and the frequency of respiratory failure in two groups of patients without clinical, radiological and laboratory signs of COVID-19
| № п/п | Заболевание | 2-я группа (41—60 лет) (n=57) | 4-я группа (61—80 лет) (n=59) | Различие, % | ||
| абс. | % | абс. | % | |||
| 1. | Сегментарная пневмония | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 1,7 |
| 2. | Очаговая пневмония | 2 | 3,5 | 0 | 0 | 3,5 |
| 3. | Долевая пневмония | 11 | 19,3 | 15 | 25,4 | 6,1 |
| 4. | Полисегментарная двусторонняя пневмония | 8 | 14,0 | 14 | 23,7 | 9,7 |
| 5. | Острый бронхит | 0 | 2 | 3,4 | 3,4 | |
| 6. | Хронический бронхит, обострение | 4 | 7,0 | 5 | 8,5 | 1,5 |
| 7. | ХОБЛ, обострение | 6 | 10,5 | 9 | 15,2 | 4,7 |
| 8. | ХОБЛ, вне обострения | 9 | 15,8 | 4 | 6,8 | 9 |
| 9. | Бронхиальная астма | 9 | 15,8 | 4 | 6,8 | 9 |
| 10. | Бронхоэктазы | 0 | 2 | 3,4 | 3,4 | |
| 11. | Доброкачественное образование бронха | 0 | 1 | 1,7 | 1,7 | |
| 12. | Пневмосклероз | 3 | 5,3 | 9 | 15,2 | 9,9 |
| 13. | Эмфизема легких | 1 | 1,7 | 4 | 6,8 | 5,1 |
| 14. | Булезная эмфизема | 0 | 0 | 2 | 3,4 | 3,4 |
| 15. | Гидроторакс односторонний | 3 | 5,3 | 4 | 6,8 | 1,5 |
| 16. | Гидроторакс двусторонний | 8 | 15,8 | 5 | 8,5 | 7,3 |
| 17. | Экссудативный плеврит | 2 | 3,5 | 3 | 5,1 | 1,6 |
| 18. | Пневмоторакс | 0 | 2 | 3,4 | 3,4 | |
| 19. | Ателектаз | 0 | 2 | 3,4 | 3,4 | |
| 20. | ТЭЛА односторонняя | 8 | 14,0 | 1 | 1,7 | 12,3 |
| 21. | ТЭЛА двусторонняя | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 1,7 |
| 22. | Застой в МКК | 2 | 3,5 | 2 | 3,4 | 0,1 |
| 23. | ОРВИ | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 1,7 |
| 24. | Синдром ночного апноэ | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 1,7 |
| 25. | Дыхательная недостаточность степени 0 | 1 | 1,7 | 1 | 1,7 | 0 |
| 26. | Дыхательная недостаточность 1-й степени | 2 | 3,4 | 4 | 6,8 | 3,4 |
| 27. | Дыхательная недостаточность 2-й степени | 2 | 3,4 | 0 | 0 | 3,4 |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; МКК — малый круг кровообращения, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.
Note. COPD — chronic obstructive pulmonary disease; PE — pulmonary embolism; PC — pulmonary circulation, ARVI — acute respiratory viral infection.
Характер поражения легких по данным МСКТ органов грудной клетки и тяжесть дыхательной недостаточности у больных COVID-19 и пневмонией приведены в табл. 2.
Таблица 2. Частота выявления пневмонии, степень тяжести пневмоний по критериям МСКТ легких и тяжесть дыхательной недостаточности в двух группах пациентов разного возраста с COVID-19
Table 2. The frequency of pneumonia; the severity of pneumonia according to the MSCT criteria of the lungs and the severity of respiratory failure in patients’ two groups of different ages with COVID-19
| № п/п | Параметр | 1-я группа (41—60 лет) (n=86) | 3-я группа (61—80 лет) (n=76) | Различие, % | ||
| абс. | % | абс. | % | |||
| 1. | Пневмония односторонняя | 6 | 7,0 | 5 | 6,6 | 0,4 |
| 2. | Пневмония двусторонняя | 69 | 80,2 | 63 | 82,9 | 2,7 |
| 3. | Нет пневмонии | 11 | 12,8 | 8 | 10,5 | 2,3 |
| 4. | КТ1 | 31 | 41,3 | 21 | 27,6 | 13,7 |
| 5. | КТ2 | 36 | 48,0 | 47 | 61,9 | 13,9 |
| 6. | КТ3 | 8 | 10,7 | 7 | 9,2 | 1,5 |
| 7. | КТ4 | 0 | 0 | 1 | 1,3 | 1,3 |
| 8. | Дыхательная недостаточность степени 0 | 4 | 4,6 | 3 | 3,9 | 0,7 |
| 9. | Дыхательная недостаточность 1-й степени | 4 | 4,6 | 2 | 2,6 | 2,0 |
| 10. | Дыхательная недостаточность 2-й степени | 0 | 0 | 3 | 3,9 | 3,9 |
Примечание. КТ1—4 — степень поражения легких по данным МСКТ легких.
Note. CT1—4 — the degree of lung damage according to the MSCT of the lungs.
В выделенных группах больных анализировали исходный и последующие уровни глюкозы крови натощак (после 8 ч голодания) на стационарном автоматическом анализаторе. Концентрацию глюкозы и кетонов в моче определяли полуколичественным методом. Оценивали динамику показателей при выявлении патологических значений концентрации глюкозы. За патологический принимали уровень глюкозы выше 6,1 ммоль/л.
Для оценки гипергликемии и диабета использовали «Критерии впервые выявленного сахарного диабета» (ВОЗ, 9 июня 2012 г.):
— Симптомы диабета + повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.
— Концентрация глюкозы натощак в плазме крови 7,0 ммоль/л или в цельной крови 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приема пищи прошло не менее 8 ч.
— Концентрация глюкозы в плазме крови 11,1 ммоль/л через 2 ч после приема 75 г глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест).
При отсутствии симптомов диабета для подтверждения диагноза необходимо провести повторное исследование в другой день. Если по уровню гликемии натощак или при случайном измерении диагноз подтвердить не удается, проводят пероральный глюкозотолерантный тест.
Нормальным уровнем концентрации глюкозы в плазме натощак является уровень менее 6,1 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют при концентрации глюкозы в плазме на уровне 6,1—6,9 ммоль/л натощак и 7,8—11,0 ммоль/л через 2 ч в рамках глюкозотолерантного теста. Предварительный диагноз СД устанавливают при концентрации глюкозы в плазме натощак 7,0 ммоль/л. Диагноз диабета необходимо подтвердить.
При значениях показателя выше 7,0 ммоль/л, согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г., проводили глюкозотолерантный тест и определение уровня гликозилированного гемоглобина в периферической крови пациента. Уровень триглицеридов (ТГ) и холестерина в сыворотке крови определяли на спектрофотометре Getpremier (США). Уровнем патологически повышенной концентрации ТГ считали значения выше 2,8 ммоль/л, концентрации холестерина — выше 5,2 ммоль/л.
В выборку не включали пациентов с ухудшением течения пневмонии, переводом в реанимационное отделение, смертью по причине развития осложнений коронавирусной инфекции, с циррозами печени, онкопатологией и гемобластозами, хронической болезнью почек IV и V стадии, гнойными поражениями легких, сердечной недостаточностью выше IIA стадии, с ранее выявленным СД и диагностированными нарушениями толерантности к глюкозе.
Результаты исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ Excel и Statgraphics (версия 2.6). Для сравнения непрерывных переменных использовали t-критерий Стьюдента. Для оценки признака, характеризующего частоту явления, применяли критерий χ2 или точный тест Фишера. Сравнение величин с негауссовским распределением проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнивали средние межгрупповые различия однотипных показателей с оценкой достоверности выявляемых различий. Достоверными считали значения при p<0,05.
Результаты
Частота выявления гипергликемии у пациентов 1-й группы (возраст 41—60 лет, COVID-19 и пневмония) составляла 30%, что было выше, чем у пациентов группы сравнения (возраст 41—60 лет, без COVID-19), гипергликемия сохранялась за период наблюдения в стационаре у 16%, а частота впервые выявленного СД превышала 9% (табл. 3). По всем названным параметрам достоверных отличий от средних показателей во 2-й группе сравнения выявлено не было. Частота диагностики кетонурии в моче была в 3,6 раза выше в 1-й группе (различие статистически достоверно, p<0,01), чем во 2-й группе.
Таблица 3. Частота диагностики гипергликемии, глюкозурии, кетонурии и впервые выявленного сахарного диабета у больных в возрасте 41—60 лет с COVID-19 и пневмонией (1-я группа) и у пациентов с поражением респираторной системы без COVID-19 (2-я группа)
Table 3. Diagnosis frequency of hyperglycemia, glucosuria, ketonuria and newly diagnosed diabetes mellitus in patients aged 41—60 years with COVID-19 and pneumonia (group 1) and in patients with respiratory system damage without COVID-19 (2 Group)
| № п/п | Показатель | 1-я группа (n=86; муж. 50, жен. 36) | 2-я группа (n=57; муж. 36, жен. 21) | Различие, % | p |
| 1. | Повышенная концентрация глюкозы в крови | 30 (34,9%) | 28 (49,1%) | 14,2 | >0,1 |
| 2. | Нормальная концентрация глюкозы в крови | 56 (65,1%) | 29 (50,9%) | 14,2 | >0,1 |
| 3. | Частота достигнутой нормогликемии при повышении показателя | 19 из 30 (63,3%) | 22 из 29 (78,6%) | 15,3 | >0,1 |
| 4. | Частота сохранения гипергликемии за период стационарного лечения | 5 из 30 (16,7%) | 4 из 28 (14,3%) | 2,4 | >0,5 |
| 5. | Частота выявленной глюкозурии | 4 из 65 (6,1%) | 1 из 47 (2,1%) | 4,0 | >0,3 |
| 6. | Средние значения концентрации глюкозы в моче, ммоль/л | 17,6±3,86 (2,8—56) | 1,7 | — | — |
| 7. | Без глюкозурии | 61 из 65 (93,9%) | 46 из 47 (97,9%) | 4,0 | >0,3 |
| 8. | Частота кетонурии | 30 из 65 (46,2%) | 6 из 47 (12,8%) | 33,4 | <0,01 |
| 9. | Средние значения концентрации кетонов в моче, моль/л | 1,99±0,26 (0,1—7,8) | 3,52±0,56 (0,1—10) | 43,4 | <0,001 |
| 10. | Без выявленной кетонурии | 35 из 65 (53,8%) | 41 из 47 (87,2%) | 33,4 | <0,01 |
| 11. | Впервые выявленный СД | 8 из 86 (9,3%) | 5 из 57 (8,8%) | 0,5 | >0,5 |
При исследовании показателей липидного обмена в группах больных было установлено, что показатель частоты гипертриглицеридемии составил 25% в 1-й группе больных и достоверно превышал значения во 2-й группе (группа сравнения), в которой случаев повышения уровней ТГ в периферической крови выявлено не было (табл. 4). Средние значения концентрации ТГ также были достоверно выше у пациентов с COVID-19 и пневмонией (1-я группа) — на 43,4% (p<0,001). Частота гиперхолестеринемии была выше у пациентов 1-й группы (22,2%) и превышала на 18,4% (p<0,05) показатель 2-й группы.
Таблица 4. Характер изменений концентрации триглицеридов и холестерина в периферической крови у больных в возрасте 41—60 лет с COVID-19 и пневмонией (1-я группа) и у пациентов с поражением респираторной системы без COVID-19 (2-я группа)
Table 4. The nature of changes in the concentration of triglycerides and cholesterol in peripheral blood in patients aged 41—60 years with COVID-19 and pneumonia (group 1) and in patients with respiratory system damage without COVID-19 (group 2)
| № п/п | Показатель | 1-я группа (n=86) | 2-я группа (n=57) | Различие, % | p |
| 1. | Частота гипертриглицеридемии, % | 25 | 0 | 25 | <0,03 |
| 2. | Без гипертриглицеридемии, % | 75 | 100 | 25 | <0,03 |
| 3. | Средние значения концентрации триглицеридов в крови, ммоль/л | 2,43±0,49 (0,76—6,81) | 1,39±0,08 (1,14—1,80) | 42,8 | <0,001 |
| 4. | Частота гиперхолестеринемии, % | 22,2 | 4 | 18,4 | <0,05 |
| 5. | Частота нормохолестеринемии, % | 77,8 | 96 | 18,4 | <0,05 |
| 6. | Средние значения концентрации холестерина в крови, ммоль/л | 3,86±1,07 (0,62—7,75) | 3,95±0,98 (1,83—5,31) | 2,3 | >0,3 |
Частота выявления гипергликемии в 3-й группе больных (возраст 61—80 лет, COVID-19 и пневмония) составляла 50%, что выше, чем у пациентов группы сравнения (возрасте 61—80 лет, без COVID-19), гипергликемия сохранялась за период наблюдения в стационаре у 15%, а частота впервые выявленного СД превышала 13% (табл. 5). По названным параметрам, кроме частоты сохранения гипергликемии, достоверных отличий от средних показателей в 4-й группе (группа сравнения) выявлено не было. Частота достигнутой нормогликемии был на 17,2% выше в 1-й группе больных, различие имело тенденцию к достоверности (p<0,05). Статистически достоверных различий частоты диагностики кетонурии в моче получено не было (p>0,2), однако средняя концентрация кетоновых тел была на 47,9% ниже в группе пациентов с COVID-19 и пневмонией (p<0,001), чем в группе сравнения.
Таблица 5. Частота диагностики гипергликемии, глюкозурии, кетонурии и впервые выявленного сахарного диабета у больных в возрасте 61—80 лет с COVID-19 и пневмонией (3-я группа) и у пациентов с поражением респираторной системы без COVID-19 (4-я группа)
Table 5. Diagnostics frequency of hyperglycemia, glucosuria, ketonuria and newly diagnosed diabetes mellitus in patients aged 61—80 years with COVID-19 and pneumonia (group 3) and in patients with respiratory system damage without COVID-19 (4 Group)
| № п/п | Показатель | 3-я группа (n=76; муж. 36, жен. 40) | 4-я группа (n=59; муж. 41, жен. 18) | Различие, % | p |
| 1. | Повышенная концентрация глюкозы в крови | 39 из 76 (51,3%) | 35 из 59 (59,3%) | 8 | >0,2 |
| 2. | Нормальная концентрация глюкозы в крови | 37 из 76 (48,7%) | 24 из 59 (40,7%) | 8 | >0,2 |
| 3. | Частота достигнутой нормогликемии при повышении показателя | 29 из 36 (74,3%) | 20 из 35 (57,1%) | 17,2 | <0,05 |
| 4. | Частота сохранения гипергликемии за период стационарного лечения | 6 из 39 (15,4%) | 5 из 35 (14,3%) | 1,1 | >0,5 |
| 5. | Частота выявленной глюкозурии | 1 из 54 (1,9%) | 8 из 48 (16,7%) | 14,8 | >0,1 |
| 6. | Средние значения концентрации глюкозы в моче, ммоль/л | 5,5 ммоль/л | 2,35±0,74 (0,1—5,6) | — | |
| 7. | Без глюкозурии | 53 из 54 (98,1%) | 40 из 48 (83,3%) | 14,8 | >0,1 |
| 8. | Частота кетонурии | 11 из 54 (20,4%) | 5 из 48 (10,4%) | 10 | >0,2 |
| 9. | Средние значения концентрации кетонов в моче, моль/л | 1,27±0,21 (0,1—6,0) | 2,44±0,37 (0,1—8) | 47,9 | <0,001 |
| 10. | Без выявленной кетонурии | 43 из 54 (79,6%) | 43 из 48 (89,6%) | 10 | >0,2 |
| 11. | Впервые выявленный СД | 10 из 76 (13,1%) | 5 из 59 (8,5%) | 4,6 | >0,3 |
Случаев патологического повышения уровней ТГ в периферической крови в 3-й и 4-й группах больных выявлено не было (табл. 6). Средние значения концентрации этого показателя также достоверно не различались у пациентов с COVID-19 и пневмонией (3-я группа) и пациентов группы сравнения (4-я группа). Статистически достоверных различий частоты гиперхолестеринемии получено не было (p>0,1).
Таблица 6. Характер изменений концентрации триглицеридов и холестерина в периферической крови у больных в возрасте 61—80 лет с COVID-19 и пневмонией (3-я группа) и у пациентов с поражением респираторной системы без COVID-19 (4-я группа)
Table 6. The nature of changes in the concentration of triglycerides and cholesterol in peripheral blood in patients aged 61—80 years with COVID-19 and pneumonia (group 3) and in patients with respiratory system damage without COVID-19 (group 4)
| № п/п | Показатель | 3-я группа (n=76; муж. 36, жен. 40) | 4-я группа (n=59; муж. 41, жен. 18) | Различие, % | p |
| 1. | Частота гипертриглицеридемии | 0 | 0 | 0 | — |
| 2. | Без гипертриглицеридемии, % | 100 | 100 | 0 | — |
| 3. | Средние значения концентрации триглицеридов в крови, ммоль/л | 1,31±0,08 (0,80—1,73) | 1,45±0,15 (0,62—2,25) | 9,6 | >0,2 |
| 4. | Частота гиперхолестеринемии, % | 8,9 | 23,6 | 14,7 | >0,1 |
| 5. | Без гиперхолестеринемии, % | 91,1 | 76,4 | 14,7 | >0,1 |
| 6. | Средние значения концентрации холестерина в крови, ммоль/л | 3,93±0,83 (1,44—5,74) | 4,04±1,48 (3,19—7,43) | 2,7 | >0,5 |
Для уточнения характера связи гипергликемии с сопутствующей патологией и характером проводимой терапии у больных COVID-19 и пневмонией проведено сравнение частоты заболеваний, зафиксированных у 162 пациентов в возрасте 41—80 лет, в медицинских документах, в том числе у 63 пациентов с гипергликемией и 99 с нормогликемией (табл. 7). Статистически значимая связь с гипергликемией была подтверждена только для диагноза «артериальная гипертензия 2—3-й степени тяжести» — различие между группами составило 22,8% (p<0,03). Ожирение 2—3-й степени чаще на 16,8% встречалось у больных с гипергликемией, с различием на грани статистической достоверности (p>0,05).
Таблица 7. Степень различия в частоте отдельных форм патологии и лечебных мероприятий у больных COVID-19 и пневмонией в возрасте 41—80 лет
Table 7. The frequency difference of certain forms of pathology and treatment measures in patients with COVID-19 and pneumonia at the age of 41–80 years
| № п/п | Показатель, тип патологии, метод лечения | Различие по частоте, % | Достоверность, показатель p |
| 1. | Артериальная гипертензия 2—3-й степени тяжести | 22,8 | <0,03 |
| 2. | Ожирение 2—3-й степени | 16,8 | >0,05 |
| 3. | Миома матки (женщины) | 11,1 | >0,2 |
| 4. | Пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий | 10 | >0,2 |
| 5. | Хроническая алкогольная болезнь | 7,4 | >0,3 |
| 6. | Внутрикоронарные процедуры (ТЛАП, стентирование) | 6,3 | >0,3 |
| 7. | Вирусные гепатиты B, C | 6 | >0,3 |
Примечание. ТЛАП — транслюменальная ангиопластика.
Note. TLAP — transluminal angioplasty.
Обсуждение
Проведенное исследование у пациентов в возрасте 41—80 лет, госпитализированных в стационар с подозрением на коронавирусную инфекцию, позволило выявить гипергликемию натощак в 34—51% случаев в разных возрастных группах, а впервые выявленный СД — у 9—13% больных. Сравнение с группами пациентов с острой и хронической патологией легких не позволило обнаружить существенных и достоверных различий этих показателей. Эти данные позволяют предположить, что новая коронавирусная инфекция, осложненная пневмонией, является существенным фактором как в развитии транзиторной гипергликемии, так и манифестации СД. Особенностью нарушений углеводного обмена у больных COVID-19 и пневмонией в настоящем исследовании была высокая частота кетонурии — более чем у 45% исследованных пациентов в возрасте 41—60 лет (1-я группа). В группе более возрастных пациентов (3-я группа) эта закономерность была менее выраженной, частота кетонурии превышала 20%. В исследовании осуществлена попытка связать особенность изменения метаболизма кетоновых тел с обширностью легочного поражения и нарушением газообмена. Однако сравнение показателей частоты дыхательной недостаточности разной степени тяжести у больных COVID-19 в 1-й и 3-й группах, как и показателей тяжести поражения легких по диагностическим критериям МСКТ органов грудной клетки, не позволило выявить существенных и достоверных различий между группами. Исходя из полученных данных сделано предположение, что антигены вируса могут изменять параметры тканевой мембранной проницаемости для глюкозы с увеличением в кровотоке недоокисленных кетоновых тел и повышением их мочевой экскреции. Скорость элиминации кетоновых тел с мочой была выше у больных COVID-19 в возрасте 41—60 лет (1-я группа), чем в 3-й группе (61—80 лет), что можно объяснить более сохранной фильтрационной функцией почек у более молодых пациентов.
Согласно полученным данным, у 63,3—74,3% больных после проведенного лечения и регресса изменений в легких наблюдалась и нормализация уровня глюкозы, однако у 15,4—16,7% изменения сохранялись, а у 9—13% из них после проведения дополнительного исследования был диагностирован впервые выявленный СД. На основе этих данных можно сделать предположение, что влияние SARS-CoV-2 на показатели углеводного обмена у больных пневмонией наблюдается преимущественно в остром периоде заболевания, но у части пациентов в последующих его периодах может развиться клинически выраженный СД. Это предположение подтверждают и результаты исследований некоторых показателей жирового обмена у больных COVID-19. Так, по данным литературы, при СД часто диагностируются гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. В настоящем исследовании частота выявления гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии в группе пациентов в возрасте 41—60 лет с COVID-19 и пневмонией превышала 22% и была достоверно выше, чем в группе сравнения у больных сходной возрастной категории без этой вирусной инфекции. Однако в группах более возрастных пациентов таких различий не выявлено. Эти данные позволили предположить, что при коронавирусной инфекции в большей степени могут изменяться глюкозозависимые механизмы метаболизма ТГ и холестерина у пациентов с пневмонией моложе 61 года по сравнению с более пожилыми больными, у которых изменения этих показателей чаще обусловливают не острые, а хронические факторы, связанные с возрастными изменениями функции печени и центральной гемодинамики. Для уточнения этого вопроса был проведен анализ частоты диагностики разных форм патологии, в том числе сердечно-сосудистой, у больных COVID-19 и пневмонией с гипергликемией и нормогликемией в общей группе пациентов в возрасте 41—80 лет. Сравнение позволило установить, что достоверно чаще гипергликемия выявлялась у пациентов с артериальной гипертензией 2—3-й степени тяжести и с тенденцией к достоверности чаще у больных с ожирением 2—3-й степени. Ни хроническая коронарная недостаточность, вызванная атеросклерозом артерий (подтвержденная данными коронарографии), ни частота имевшегося ранее кардиосклероза с поражением проводящей системы сердца и развитием фибрилляции предсердий, ни поражения печени при вирусных гепатитах и хроническом алкоголизме в группах больных COVID-19 и пневмонией не имели достоверной взаимосвязи с частотой выявленных случаев гипергликемии.
Выводы
1. У пациентов в возрасте 41—80 лет, госпитализированных в стационар с COVID-19 и пневмонией, гипергликемия натощак была диагностирована в 34—51%, глюкозурия — в 1,9—6,1%, кетонурия — в 20,4—46,2% случаев, в разных возрастных группах.
2. В 63,3—74,3% случаев у больных COVID-19 и пневмонией, имевших в остром периоде признаки гипергликемии, после проведенного лечения и регресса изменений в легких наблюдалась нормализация уровня глюкозы, но у 15,4—16,7% изменения сохранялись, а у 9—13% из них после проведения дополнительного исследования был диагностирован впервые выявленный СД.
3. Гипергликемия достоверно чаще выявлялась у пациентов с артериальной гипертензией 2—3-й степени тяжести и с тенденцией к достоверности у больных с ожирением 2—3-й степени. Нарушения липидного обмена (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия), характерные для изменений углеводного обмена при нарушенной толерантности к глюкозе и диабете, достоверно чаще диагностировались у пациентов с COVID-19, чем в группе больных с острой и хронической патологией легких без доказанного инфицирования SARS-CoV-2, но только в группе больных возрастного периода 41—60 лет.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.И. Вечорко; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Е.М. Евсиков; написание текста — В.И. Вечорко, О.А. Байкова, Д.А. Дорошенко; редактирование — Е.М. Евсиков, О.А. Байкова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.