Введение

Проблема медицинской помощи пациентам, проживающим вдали от специализированных центров, была актуальной всегда, особенно в странах с большой территорией. Однако только совершенствование и распространение интернет-технологий позволило приблизиться к ее решению. Телекоммуникационные технологии активно внедряются в различных областях медицины. Потребность в таких технологиях в аудиологии определяется тем, что 90% лиц с нарушениями слуха проживают в странах с низким уровнем дохода и/или не имеют доступа к качественному медицинскому обслуживанию [1, 2]. Глобальному развитию телеаудиологии способствуют также дефицит квалифицированных аудиологических кадров и их географическая удаленность от пациентов [3—5].

В настоящее время телеаудиология применяется для аудиологического скрининга (неонатального, школьного и т.д.), диагностики нарушений слуха, а также реабилитации пациентов с такими нарушениями [6—12]. Созданы мобильные приложения для проведения тональной и речевой аудиометрии, видеоотоскопии при скрининговых исследованиях слуха у взрослых [13—17]. Есть опыт первичной и повторной настройки слуховых аппаратов (СА) у взрослых в дистанционном режиме [18—20]. Активно внедряется удаленная поддержка пользователей систем кохлеарной имплантации (КИ) (интраоперационный мониторинг, настройка речевых процессоров) [21—23]. Развивается дистанционная сурдопедагогическая поддержка детей с нарушением слуха и их семей [24].

Достоинствами телеаудиологии являются также снижение себестоимости услуг, возможность оперативного реагирования на изменения в статусе заболевания. Недостатки этого формата помощи обусловлены ее зависимостью от качества связи, проблематичностью получения помощи пациентами, не имеющими доступа к интернету или не владеющими навыками использования электронных устройств [25, 26].

В 2020 г. в связи с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 в России, как и в других странах, введены ограничительные меры. В этот период телеаудиология приобрела особую актуальность [27, 28]. В Санкт-Петербурге введен запрет на оказание плановой помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических учреждениях в течение 3 мес. Для обеспечения непрерывности процесса медико-психолого-педагогической реабилитации пациентов в СПб ГКУЗ «ДГСЦ» разработана и внедрена система дистанционной поддержки детей с нарушениями слуха.

Цель исследования — изучить возможность и эффективность дистанционного формата медико-психолого-педагогической помощи детям с нарушением слуха в условиях регионального сурдологического центра при пандемии COVID-19.

Материал и методы

Исследование проведено на базе СПб ГКУЗ «ДГСЦ» в период с апреля по июль 2020 г. В исследовании участвовали 181 ребенок с нарушениями слуха различной этиологии и степени снижения слуха и их родители, 10 специалистов СПб ГКУЗ «ДГСЦ» (сурдопедагоги, логопеды, психолог, врач-сурдолог-протезист).

Дистанционная поддержка пациентов проведена по следующим направлениям: 1) ранняя реабилитация (консультации и занятия с сурдопедагогом, консультации врача-сурдолога-протезиста, медицинского психолога); 2) реабилитация детей дошкольного возраста (курс продолжительностью 28 дней: удаленная настройка СА/КИ, консультации врача-сурдолога-протезиста, медицинского психолога, консультации и занятия с сурдопедагогом, логопедом, музыкальным педагогом); 3) реабилитация детей школьного возраста, обучающихся в условиях инклюзии (консультации сурдопедагога, логопеда); 4) реабилитация детей с комплексными нарушениями (консультации дефектолога, сурдопедагога, логопеда, врача-сурдолога-протезиста); 5) реабилитация первично слухопротезированных детей (занятия с сурдопедагогом, консультации врача-сурдолога-протезиста, медицинского психолога); 6) вебинары «Школы для родителей».

В качестве программно-технических средств для оказания помощи детям в удаленном режиме использовали персональные компьютеры, оснащенные динамиком, микрофоном и веб-камерой, планшеты и смартфоны. Применяли следующие каналы связи: 1) видеосвязь по интернет-каналам с приложениями Skype, Zoom; 2) приложения-мессенджеры WhatsApp, Viber, Telegram (особенно актуально для глухих семей); 3) запись обучающих видеороликов, презентаций, музыкального материала и передача их по электронной почте или размещение на открытых ресурсах СПб ГКУЗ «ДГСЦ»; 4) телефонные звонки.

После 3 мес работы в дистанционном режиме специалисты и родители детей, проходивших 28-дневный курс слухоречевой реабилитации, заполняли специально разработанные анкеты для оценки особенностей дистанционных форм реабилитации по сравнению с традиционными формами в СПб ГКУЗ «ДГСЦ» и эффективности дистанционной поддержки. Анкета для специалистов включает 12 вопросов, анкета для родителей — 21 вопрос.

Результаты и обсуждение

В течение 3 мес специалистами в дистанционном формате оказаны 2115 услуг по реабилитации. Общее число детей, получивших эти услуги, составило 181 человек, из них 78 детей раннего возраста, 79 — дошкольного возраста, 24 — школьного возраста; 158 детей были опытными пользователями СА или КИ, 23 ребенка находились на этапе первичного слухопротезирования СА. Количество услуг, предоставленных одному ребенку разными специалистами, варьировало от 1 до 19 и определялось возрастом ребенка, его самочувствием, запросами родителей, включением ребенка в ту или иную программу реабилитации. Наиболее однородной была помощь детям дошкольного возраста (3—7 лет), включенным в программу 28-дневного курса с участием всех специалистов. Поэтому в работе анализировали эффективность реабилитации этой группы детей. За исследуемый период проведено 2 таких курса, в которых участвовали 69 детей, а также их родители. Услуги, оказанные в рамках дистанционных курсов, отражены в таблице.

Таблица. Услуги по реабилитации, оказанные детям и их семьям по программе 28-дневного курса в дистанционном формате

Сурдопедагоги оказывали дистанционную помощь в трех основных формах: 1) консультации родителей (по вопросам слухопротезирования, проверки настройки СА/КИ, развития у ребенка слухоречевого восприятия, языка, устной речи, других навыков); 2) индивидуальные занятия с ребенком с участием родителей, включавшие развитие и оценку уровня формирования слуховых, речевых и других навыков ребенка; 3) разработка заданий родителям для самостоятельных занятий с ребенком. При этом каждая форма поддержки могла быть осуществлена разными способами, например специалист мог консультировать родителей с помощью мессенджера, телефонного разговора, видеозвонков/конференций, в процессе видеозанятия с ребенком.

Логопеды и дефектолог использовали такие же формы дистанционной поддержки, но работа логопедов была направлена на развитие у ребенка произносительной стороны речи, фразовой и диалогической речи, а работа дефектолога была связана с развитием у детей сенсорного восприятия (слухового, зрительного, тактильного), мышления, коммуникативных навыков, тонкой моторики и координации движений, эмоционально-волевой сферы. Музыкальный педагог проводил с родителями и детьми групповые и индивидуальные консультативные занятия в режиме видеоконференций, задачами которых было обучение родителей развитию у детей речедвигательной и слухомоторной координации, слухового восприятия с использованием музыкальных звучаний, произвольного управления голосом и его слухового контроля. Консультации, проведенные медицинским психологом, направлены на психологическую поддержку родителей, оценку сформированности у ребенка различных психических процессов и социальных навыков, разработку рекомендаций для родителей по воспитанию и развитию ребенка в домашних условиях.

Консультации родителей врачом-сурдологом-протезистом включали различные вопросы, связанные со слухопротезированием ребенка, в том числе юридические (оформление инвалидности, получение льготных СА), дистанционную настройку СА/КИ и ее оценку поведенческими методами и методом анкетирования.

Анкетирование специалистов показало, что в процессе дистанционной поддержки пациентов наиболее часто использованы консультации родителей детей посредством текстовых мессенджеров и видеозвонков/видеоконференций, видеозанятия с ребенком с участием родителей, подготовка конспектов занятий для родителей, диагностика развития ребенка (рис. 1а).

Рис. 1. Формы дистанционной поддержки детей с нарушением слуха в период пандемии (а) и проблемы, отмечаемые специалистами СПб ГКУЗ «ДГСЦ» в процессе дистанционной работы (б).

а — ось ординат — доля специалистов (%), использовавших данную форму работы; б — ось абсцисс — доля специалистов (%), отмечавших данную проблему.

Все специалисты отметили, что дистанционный формат работы позволил продолжить слухоречевую реабилитацию детей в период пандемии. По мнению 67% специалистов, дистанционная поддержка по эффективности незначительно отличается от традиционного формата реабилитации, 25% специалистов считают, что она намного уступает традиционной форме, 8% специалистов полагают, что дистанционная форма работы более эффективна. По оценке специалистов, эффективность дистанционной работы с детьми варьирует по разным направлениям. Отмечена наиболее высокая эффективность дистанционного формата занятий для обучения родителей. Признаны эффективными дистанционные занятия для развития словарного запаса, фразовой речи, грамматического строя речи, речевых коммуникативных навыков, мышления, диагностики уровня сформированности разных навыков у ребенка. Наименее эффективной оказалась дистанционная форма работы для диагностики настройки СА и КИ, коррекции нарушений звукопроизношения и голоса у ребенка. Музыкальный педагог отметил эффективность дистанционных занятий для развития у детей слухомоторной и речедвигательной координации, слухового внимания и памяти, речевого дыхания, стимуляции спонтанного использования голоса.

Специалисты отметили ряд проблем, с которыми они сталкивались при проведении дистанционных коррекционно-развивающих занятий с детьми, имеющими нарушения слуха (рис. 1б). Наиболее распространенные — плохое качество связи, необходимость значительных временных затрат на подготовку к занятиям и разработку новых пособий, трудности удержания внимания ребенка на протяжении занятия, недостаточная вовлеченность родителей в процесс реабилитации. При работе с детьми из семей слабослышащих родителей специалисты выделяли проблемы коммуникации с родителями (50%), неумение родителей помогать ребенку во время выполнения заданий (17%), непонимание важности развития у ребенка слухового восприятия (8%), невозможность родителей контролировать речь ребенка (8%).

Большинство специалистов отметили, что их готовность к дистанционному сопровождению детей с нарушением слуха возросла в процессе работы (рис. 2а). По их мнению, родители также постепенно адаптировались к новой форме взаимодействия со специалистами на протяжении курса реабилитации ребенка (рис. 2б).

Рис. 2. Динамика готовности специалистов и родителей к дистанционной работе по результатам анкетирования специалистов.

а — динамика готовности специалиста; б — динамика готовности родителей; ось абсцисс — номер анкетируемого специалиста; ось ординат — степень готовности (%).

Все специалисты отметили повышение общего профессионального уровня, овладение новыми знаниями и умениями после дистанционной работы. Большинство (75%) специалистов считают целесообразным дальнейшее использование элементов дистанционной поддержки в рутинной практике в следующих случаях: консультации родителей по видеосвязи (67%), занятия с детьми с проблемами передвижения (42%) и соматически ослабленными (25%), работа с родителями детей в возрасте до 12 мес (17%).

По мнению большинства родителей, дистанционная форма работы позволила продолжить реабилитацию их ребенка в период пандемии частично (72%) или полностью (22%). При этом отказались или прервали курс реабилитации по разным причинам 9% семей. Полностью удовлетворены дистанционным форматом реабилитации 62% родителей, в основном удовлетворены — 21%, частично — 12%, не удовлетворены — 5%. Большинство родителей наиболее эффективными признали индивидуальные видеозанятия и видеоконсультации, проводимые специалистами, а также получение заданий для самостоятельных занятий с ребенком в письменной форме или в форме видеоинструкции с демонстрацией материалов.

К преимуществам дистанционной формы реабилитации родители отнесли сокращение затрат времени, повышение понимания объяснений специалиста и сути занятий, приобретение навыков самостоятельных занятий с ребенком (рис. 3а). В то же время родители сталкивались с рядом трудностей: проблемами удержания внимания ребенка во время дистанционных занятий, плохим качеством связи, недостатком времени для выполнения заданий, полученных от специалистов (рис. 3б, 3в). Это частично согласуется с проблемами, отмеченными специалистами (см. рис. 1б).

Рис. 3. Преимущества (а) и трудности (б) при проведении реабилитационных занятий в дистанционной форме по оценкам родителей; трудности при проведении дистанционных занятий по оценкам специалистов (в).

а — ось абсцисс — доля родителей (%), отметивших данное преимущество; б — ось абсцисс — доля родителей (%), отметивших данную проблему; в — ось абсцисс — доля специалистов (%), отметивших данную проблему.

Существенно, что 30% семей признали дистанционный формат реабилитации более эффективным по сравнению с традиционным, 32% семей не увидели существенной разницы, а 39% семей сочли его менее эффективным. При этом 65% семей отметили, что дистанционный формат помощи ребенку в отдельных случаях целесообразно применять и после окончания пандемии, что совпадает с представлениями специалистов.

Заключение

Результаты исследования позволяют заключить, что дистанционный формат поддержки является эффективным инструментом реабилитации детей с нарушением слуха в условиях чрезвычайной ситуации. Непрерывность процесса и регулярный контроль уровня слухоречевого развития являются ключевыми звеньями успешной слухоречевой реабилитации ребенка с нарушением слуха [29]. Дистанционная работа позволила поддержать процесс слухоречевой реабилитации глухих и слабослышащих детей, наблюдаемых в СПб ГКУЗ «ДГСЦ», в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Дистанционная форма работы способствовала обучению родителей проведению самостоятельных занятий с детьми, повышению понимания ими задач и содержания реабилитационных занятий. Полностью удовлетворены дистанционной поддержкой 62% родителей, однако в целом эффективность данного формата работы, по мнению специалистов, несколько ниже по сравнению с традиционным. Особые трудности у специалистов при проведении дистанционной реабилитации вызывали наиболее специфичные для детей с нарушениями слуха направления работы: оценка качества настройки слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов, диагностика и развитие слухоречевого восприятия, произносительных навыков. Это прежде всего связано с низким качеством связи. Кроме того, на расстоянии специалисту значительно труднее удерживать внимание и интерес ребенка во время реабилитационного занятия, а родители недостаточно владеют этими умениями. Специалисты отмечают также необходимость изготовления новых пособий, значительные затраты времени на подготовку к занятиям, недостаточную вовлеченность родителей. Особенно следует отметить коммуникативные трудности при оказании дистанционной помощи семьям глухих и слабослышащих родителей.

Исследование показало, что специалистам и родителям потребовалась адаптация к новому формату работы. Готовность специалистов к дистанционному сопровождению детей с нарушением слуха возросла в процессе работы. Это стало результатом повышения уровня их навыков работы со специализированным программным обеспечением, разработки ими специальных пособий для работы с ребенком и родителями в дистанционном формате, овладения приемами дистанционного взаимодействия с ребенком, совершенствования навыков обучения родителей. По оценке специалистов, родители также постепенно адаптировались к новой форме взаимодействия со специалистами на протяжении реабилитации ребенка. Все специалисты отметили повышение своего общего профессионального уровня, овладение новыми знаниями и умениями после дистанционной работы. Дистанционная поддержка может иметь особую актуальность для детей с комплексными нарушениями [30—32].

Выводы

Опыт дистанционной реабилитации детей с нарушением слуха в чрезвычайной ситуации позволяет сделать вывод о целесообразности использования элементов дистанционной помощи после пандемии в рутинной практике для консультаций родителей, что особенно актуально при наличии у детей комплексных нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.