Достижения в реабилитации постинсультных больных значительно увеличились за последние два десятилетия благодаря большому количеству экспериментальных и клинических исследований, позволивших отобрать наиболее эффективные методы. Накопившиеся данные убедительно свидетельствуют о росте значения физических методов в комплексных реабилитационных программах [1]. Среди разнообразных физических методов для лечения больных, перенесших инсульт, особый интерес вызывает кинезиотейпирование (КТ), позволяющее при помощи клейких эластических лент (тейпов) регулировать тонус мышц. Метод разработан японским специалистом по хиропрактике Кензо Касе (Kenzo Kase) еще в 1973 г. и сначала получил широкое применение в спортивной медицине. Благодаря способности усиливать или ослаблять тонус мышц, регулировать объем движений в суставе, улучшать лимфатический отток и микроциркуляцию околосуставных тканей данный метод стал применяться в различных отраслях медицины: травматологии, ревматологии, неврологии. В зависимости от способа наложения кинезиотейпа его эластические свойства позволяют зафиксировать гипотоничные мышцы и связки гемипаретичной конечности (при растянутом тейпе) или, напротив растянуть спазмированные (при нерастянутом тейпе). Как в первом, так и во втором случае улучшается лимфодренаж за счет механического поднятия кожи над тейпированным участком. Термочувствительная клеящая основа кинезиотейпа раздражает рецепторы кожи, что стимулирует проприорецепторы мышц и суставов за счет общности их иннервации [2]. В составе комплексной физической реабилитации постинсультных больных КТ применяется уже более 20 лет, однако выполненный в 2015 г. кропотливый анализ накопленной доказательной базы таких исследований показал отсутствие достоверных данных, убедительно свидетельствующих о положительном влиянии метода на проприоцепцию, болевой синдром, объем движений и мышечную силу данной категории пациентов [3]. Такие результаты анализа заставили ученых сомневаться в обоснованности физиологических теорий КТ [4]. За последние два года исследования по применению данного метода в реабилитации неврологических больных значительно интенсифицировались — получены новые данные о влиянии различных методик КТ на течение восстановительного периода инсульта. Анализ результатов этих исследований позволил бы оценить целесообразность широкого применения КТ в практическом здравоохранении при реабилитации больных, перенесших инсульт. В целях оценки эффективности КТ в реабилитации постинсультных больных был проведен анализ научных исследований за 2015—2017 гг., посвященных этой проблеме. Поскольку каждый из физиологических эффектов КТ может быть использован для коррекции патогенеза возникающих при инсульте нарушений опорно-двигательной системы, анализ исследований был систематизирован по отдельным механизмам воздействия данной методики.

Способность КТ восстанавливать нарушенную у постинсультных больных проприоцепцию лежит в основе одной из двух основных стратегий ранней мобилизации таких пациентов. Вторая стратегия строится на восстановлении когнитивных функций — когнитивные лечебные упражнения (Cognitive Therapeutic Exercise). При реализации «проприоцептивной» стратегии используется не только КТ, но и проприоцептивное нейромышечное проторение (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation — PNF), а также некоторые другие физиотерапевтические методики [5]. Исследование сравнительной эффективности «проприоцептивной» и «когнитивной» стратегий, проведенное в течение года на 340 постинсультных больных с гемиплегией, не выявило достоверных различий. Наибольшее влияние на эффективность ранней мобилизации оказывала длительность проведения реабилитационных методик, а не их вид [6]. Эффективность PNF в ранней мобилизации постинсультных больных с гемипарезом имеет серьезную доказательную базу, поэтому эта методика считается обязательным компонентом реабилитации таких пациентов [7]. В поисках наиболее эффективной методики восстановления проприоцепции постинсультных больных были проведены серии исследований их сравнительной эффективности, каждое из которых подтвердило преимущества К.Т. При сравнении влияния КТ и PNF на восстановление мышц бедра после интенсивной физической нагрузки было установлено, что КТ более выраженно снижает болезненность и увеличивает растяжимость мышц [8]. Сравнительное исследование эффективности КТ и PNF в сочетании с неэластическим тейпированием, проведенное на постинсультных больных с гемиплегией, также продемонстрировало преимущества КТ: на его фоне наблюдались более значительное улучшение баланса и повышение скорости ходьбы [9]. Преимущества К.Т. перед PNF в восстановлении нарушенной проприо-цепции были подтверждены и во многих других исследованиях [10, 11]. PNF позволило существенно увеличить эффективность упражнений по повышению стабильности туловища постинсультных больных, что положительно сказалось на скорости ходьбы и длине шага пострадавшей конечности, но не отразилось на степени асимметрии походки и выраженности опоры на гемипаретичную ногу [12]. В то время КТ, также направленное на повышение стабильности туловища постинсультных больных, обеспечило оптимальное изменение тонуса поддерживающих равновесие мышц, что позволило существенно улучшить статический и динамический баланс, уменьшить асимметрию походки и увеличить ее скорость [13]. КТ гемиплегической конечности постинсультных больных существенно повысило проприоцепцию на подконтрольной пораженному полушарию стороне, что обеспечило достоверное улучшение всех показателей ходьбы [14].

У больных, перенесших инсульт, на пострадавшей стороне отмечается существенное снижение динамического и статического восприятия нагрузки, координации, проприоцепции, баланса. Выраженность асимметрии походки таких больных коррелирует со степенью снижения чувствительности рецепторов [15]. Установлено, что именно сенсорный дефицит играет особенно важную роль в нарушении двигательных функций у постинсультных больных. Усиленная загрузка рецепторов подошвенной поверхности стопы и сухожилий суставов конечностей, позволяющая восстановить проприоцепцию, является необходимым условием для восстановления полноценной походки [16]. Применение К.Т. позволяет существенно усилить поток афферентных стимулов, что обеспечивает улучшение проприоцепции [17]. КТ паретичной верхней конечности у 30 постинсультных больных обеспечило существенное улучшение проприоцепции, что привело к достоверно значимому увеличению объема движений (как при отведении, так и при сгибании) независимо от исходной выраженности пареза [18].

Способность КТ увеличивать силу ослабевших мышц или снижать их избыточное напряжение лежит в основе стратегии устранения асимметрии мышечного тонуса у постинсультных больных с гемиплегией. Электромиографическое исследование КТ показало существенную зависимость биоэлектрической активности мышц от степени натяжения эластичных лент: даже наложенные без какого-либо натяжения ленты вызывали значимое повышение электромиографической активности, достоверно отличное от плацебо [19]. Слабость мышц является наиболее распространенным последствием инсульта и одним из клинических показателей степени нарушения мозгового кровотока. Установлено, что сила сжатия кисти у постинсультных больных достоверно отражает общую силу мышц всей верхней конечности, а динамика этого показателя в период реконвалесценции используется для оценки эффективности проводимого лечения [20]. Однако два рандомизированных электромиографических исследования влияния кратковременного КТ на физическую силу мышц-сгибателей и мышц-разгибателей кисти, проведенные на здоровых людях, показали совершенно противоположные результаты. В одном из них отсутствие значимой динамики настолько разочаровало исследователей, что они опубликовали свою работу под названием «Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape: Fact or fad?» («Облегчающие или тормозящие эффекты кинезиотейпирования: факт или вымысел?» [21]. Во втором исследовании было выявлено достоверное увеличение силы кистевого сжатия [22]. Столь противоречивые результаты двух очень похожих исследований могут быть обусловлены как различными методиками наложения эластических лент, так и качеством самих тейпов. Исследование физических характеристик представленных на рынке тейпов показало существенные различия между ними [23]. В исследовании влияния продолжительного КТ на состояние мышц верхней конечности здоровых людей достоверного прироста мышечной силы не выявлено, но был обнаружен не менее важный эффект: значительное снижение утомления мышц предплечья [24]. Такой эффект у пациентов, перенесших инсульт, позволяет компенсировать мышечную слабость верхней конечности, что в значительной степени облегчает быт больного и расширяет возможности использования лечебной физической культуры. Более активное повседневное использование ослабевшей конечности позволяет усилить афферентное воздействие на очаг поражения головного мозга и тем самым ускорить реабилитацию. Локальное усиление микроциркуляции в области КТ за счет рефлекторного воздействия также положительно сказывается на кровоснабжении участка мозга, отвечающего за данную конечность. Нарушение восприятия информации с периферических рецепторов костно-мышечной системы у постинсультных больных со спастической гемиплегией приводит к неверному управлению тонусом мышц и рассогласованию между прилагаемым усилием и реально необходимым для координированных движений [25]. Довольно часто результатом сенсомоторного дефицита становится функциональная нестабильность сустава, в том числе и вследствие нарушения регуляции со стороны центральной нервной системы у больных, перенесших инсульт [26]. Нестабильность сустава нижних конечностей не только ограничивает передвижение постинсультного больного, но и создает опасность травмирования: вывих самого сустава или более серьезные травмы вследствие падения. В целях предотвращения травмы у таких больных используются ортезы, перед которыми КТ имеет ряд существенных преимуществ [27]. Применение кратковременного спирального КТ у 35 больных с односторонней нестабильностью голеностопного сустава привело к существенному улучшению его проприоцепции: чувство пассивного положения сустава и порог восприятия движения значительно возросли, что привело к стабилизации походки [28]. Применение К.Т. в течение двух суток у больных с хронической нестабильностью суставов сопровождалось достоверным улучшением статического и динамического баланса, которое сохранялось в течение 72 ч после снятия тейпов [29].

Одним из проявлений локальной слабости мышц при инсульте является паретичная стопа (от англ.: drop foot, или «конская стопа»). Для ее стабилизации и восстановления походки используют подошвенные импланты [30], ортезы [31] и КТ, обладающее бесспорными преимуществами. Это было доказано в сравнительном исследовании эффективности применения ортезов и КТ голеностопного сустава у постинсультных больных с «конской стопой» [32]. В другом исследовании четырехнедельное применение КТ привело к достоверному повышению активности мышц стопы и голени, увеличению объема движений в голеностопном суставе, стабилизации динамического равновесия и увеличению скорости походки больных с парезом стопы, в то время как при применении ортезов положительная динамика не была столь значительной [33]. Дальнейшие исследования возможности увеличения мышечной силы связаны с попытками при помощи кинезиотейпов добиться однонаправленного движения кожи и нижележащих мышц [34].

Гемипаретическая походка является наиболее распространенным нарушением двигательной активности у перенесших инсульт больных. В понимании всех звеньев ее патогенеза кроется ключ не только к эффективной компенсации нарушения движения, но и к разработке подходов к лечебному воздействию на очаг поражения головного мозга [35]. Установлено, что нарушения ходьбы у постинсультных больных во многом обусловлены асимметричной по силе стимуляцией мышц паретичной и непаретичной нижних конечностей. Непораженное полушарие компенсаторно усиливает стимуляцию подконтрольной ноги, что приводит к повышению тонуса ее мышц. Мышцы конечности, подконтрольной пораженному полушарию головного мозга, получают ослабленную импульсацию, что определяет понижение их тонуса [36]. Ослабление или устранение такой асимметрии может быть достигнуто при помощи КТ, которое благодаря «тормозящим» методикам наложения тейпов позволяет ослабить патологически повышенный тонус мышц на здоровой ноге и повысить его на паретичной нижней конечности. Отличительной чертой постинсультной походки является уменьшение степени сгибания колена паретичной ноги, кроме этого, имеют место нарушения тонуса мышц компенсаторного характера, позволяющие этим больным повысить ортостатическую устойчивость [37]. Попытка восстановить походку у постинсультных больных путем КТ четырехглавой мышцы бедра паретичной конечности (за счет увеличения силы) оказалась неудачной: изокинетическая сила квадрицепса возросла, но на функциональные параметры это не повлияло [38]. Усиление совместной активации мышц-сгибателей и мышц-разгибателей голеностопного сустава в фазу опоры на паретичную конечность приводит к уменьшению объема движений в суставе, что повышает устойчивость нестабильной конечности [39]. В решении проблемы восстановления полноценной двигательной активности постинсультных больных большое значение придается изучению возможностей увеличения пропульсивной силы ходьбы во время реабилитационных тренировок. При изучении эффективности различных биомеханических вариантов ходьбы постинсультных больных в течение года было установлено, что наибольшее значение для увеличения пропульсивной силы имеет угол отставания паретической конечности [40]. За счет стимулирующих и тормозящих эффектов КТ позволяет регулировать данную характеристику, а значит, и способствует увеличению пропульсивной силы при ходьбе постинсультных больных с гемипарезом. Исследование влияния КТ на пространственно-временные показатели ходьбы постинсультных больных выявило достоверную позитивную динамику: отмечено увеличение скорости ходьбы, также возросли время поддержки, длина и частота шага паретичной ноги [41]. Пространственно-временные диспропорции при гемипаретичес-кой походке постинсультных больных определяют очень высокие метаболические затраты. При исследовании зависимости метаболических затрат от скорости и степени асимметрии ходьбы постинсультных больных было установлено, что наибольшее влияние оказывает асимметрия положения стопы по отношению к туловищу [42]. Устранение или уменьшение степени асимметрии при помощи КТ позволит существенно снизить метаболические затраты при ходьбе постинсультных больных.

Способность КТ ослаблять выраженность спас-тического синдрома невероятно ценна при гемиплегиях. Постинсультную одностороннюю спастичность связывают как с повышением сухожильных рефлексов вследствие снижения интенсивности ингибирующей супраспинальной импульсации, так и с избыточным выделением активирующих медиаторов афферентных нервов. Кроме того, неполноценный супраспинальный контроль различных тормозящих и стимулирующих влияний определяет аномальную сократимость мышц при произвольных движениях. Круг патологических нарушений замыкается, когда хроническая спастичность приводит к структурным и реологическим изменениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата, повышающим мышечный тонус [43]. Для постинсультных больных с гемипарезом характерно нарушение соотношения уровня проприоцепции, мышечной силы и спастичности. Между спастичностью и проприоцепцией зависимость у таких больных положительная, а между проприоцепцией и мышечной силой — отрицательная [44]. Спастический синдром у пост-инсультных больных играет важную роль в нарушении контроля статического и динамического баланса, поэтому его устранению при реабилитации таких пациентов придается огромное значение [45]. Для устранения спастического синдрома у постинсультных больных применяют различные методы, среди которых терапия ботулиническим токсином [46], парафинотерапия, роботизированная лечебная физическая культура, ортезы и КТ [47]. Скорость ходьбы во время реабилитационных тренировок постинсультных больных во многом определяет их эффективность [48]. Спастическое состояние подошвенных мышц-сгибателей стопы сильно ограничивает скорость ходьбы постинсультных больных. Не в меньшей степени скорость ходьбы у таких больных ограничена из-за нарушения постуральной стабильности в связи с асимметрией походки на фоне нестабильности суставов, мышечной дистонии паретичной и непаретичной конечностей [49]. Поэтому устранение или ослабление этих нарушений при помощи КТ позволяет стабилизировать походку таких больных. Применение К.Т. у 40 постинсультных больных, направленное на устранение эквиноварусной деформации и восстановление объема движений в голеностопном суставе паретичной конечности, привело к существенному улучшению постурального баланса, что выражалось в достоверной положительной динамике показателей баланса по шкале Берга и уменьшении смещения центра тяжести по результатам теста «Центр давления» на стабилометрической платформе [50]. В другом исследовании применение КТ у 38 постинсультных больных с гемипарезом существенно уменьшило асимметрию мышечного тонуса, что привело к значительному улучшению постурального баланса [51].

Способность КТ уменьшать выраженность болевого синдрома также чрезвычайно важна при инсульте. Болевой синдром у постинсультных пациентов с гемиплегией не только снижает качество их жизни, но и существенно тормозит восстановление функции пострадавшей конечности, поскольку ограничивает объем движений. Пилотное исследование кратковременного КТ, проведенного 11 пациентам с постинсультной гемиплегией, не выявило значимых изменений ни в выраженности болевого синдрома, ни в двигательной функции пострадавшей конечности [52]. В рандомизированных клинических исследованиях, посвященных применению КТ в аналогичных группах больных, были получены прямо противоположные результаты. Проведенное в условиях стационара в течение месяца КТ 44 постинсультным пациентам с гемиплегической болью оказалось весьма эффективным. В 70% случаев болевой синдром ослабел и движения в суставах конечности были восстановлены в полном объеме, у остальных пациентов улучшение было частичным [53]. В другом исследовании ежедневное 45-минутное КТ плеча проводилось в течение месяца у 32 постинсультных пациентов с гемипарезом: болевой синдром и повышенную спастичность удалось ослабить у всех больных, что привело к значительному увеличению объема движений в суставах конечности [54]. Не менее позитивными были результаты еще одного исследования, в котором купирования болевого синдрома и восстановления нормального объема движений удалось добиться у 30 постинсультных пациентов с хроническим подвывихом плечевого сустава гемипаретичной руки [55].

Способность КТ улучшать лимфодренажную функцию имеет огромное значение в реабилитации постинсультных больных [56]. КТ показало себя как безопасный, удобный, но не очень эффективный метод борьбы с лимфатическим отеком верхних конечностей у пациентов с лимфедемой [57, 58]. Исследование влияния КТ на отек руки при остром инсульте проводилось на небольшой группе больных и не показало достоверного эффекта [59]. Оценка влияния КТ на состояние поверхностных травматических гематом показала значительное их осветление по краям ленты, а также уменьшение выраженности отека уже через сутки применения [60].

КТ является эффективным методом восстановления функциональности опорно-двигательной системы у постинсультных больных. Улучшение постурального баланса и всех характеристик ходьбы не только повышает качество жизни пациентов, но и позволяет более интенсивно задействовать в реабилитации физические нагрузки, что дает основания для широкого практического применения КТ в восстановлении постинсультных больных. Большое количество исследований различных вариантов КТ, проведенных в 2017 г., дает надежду на дальнейшее повышение эффективности этого метода.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведением настоящего исследования и публикацией статьи, о которых следует сообщить.

Сведения об авторах

Березуцкий Владимир Иванович, к.м.н., доцент [Vladimir I. Berezutsky, MD, PhD, associate professor]; адрес: Украина, 49001, Днепр, ул. Вернадского, 9 [address: 9 Vernadsky street, 49001 Dnepr, Ukraine]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0989-2960; eLibrary SPIN: 2288-7547; e-mail: berezut@ua.fm