Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) широко распространена во всем мире, а заболеваемость ею в различных регионах земного шара находится в прямой зависимости от климатических, социальных и многих других причин [1—3]. По данным эпидемиологического исследования GARD [4], в Российской Федерации частота выявления ХОБЛ составляет в среднем 15,3%, нарастая по мере увеличения возраста пациентов. ХОБЛ характеризуется высокой инвалидизацией больных и прогрессирующим ростом летальности с увеличением стажа болезни, при этом последняя не имеет тенденции к снижению. Согласно результатам исследования, выполненного под руководством академика А.Г. Чучалина, ХОБЛ вызывает нарушение повседневной активности в быту, физической активности, качества жизни пациентов [5]. Кроме того, ХОБЛ является экономически затратным заболеванием. Так, в 2016 г. экономический ущерб от ХОБЛ составил в России 170,3 млрд рублей или 0,2% ВВП, из них 83,9% израсходовано на оказание стационарной медицинской помощи, 11,1% — на амбулаторно-поликлиническое лечение, 5,0% — на неотложную медицинскую помощь [6]. Представленные факты являются весомым аргументом в пользу целесообразности организации и выполнения качественных реабилитационных мероприятий этой категории лиц, в том числе в санаторно-курортных условиях, в соответствии с порядком и объемом медицинской помощи по профилю «Пульмонология», которые регламентированы приказом МЗ РФ от 15.11.12 №916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в редакции МЗ РФ от 21.02.20 №114н.
Сегодня медицинская легочная реабилитация рассматривается в качестве одного из ведущих звеньев общей стратегии ведения больных ХОБЛ, что отражено в принятых в 2018 г. Российским респираторным обществом клинических рекомендациях по диагностике и терапии ХОБЛ, одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России. Известно, что основной целью медицинской реабилитации больных пульмонологического профиля является профилактика осложнений и обострений заболевания.
Исследованиями, проведенными ранее, показано, что климатические факторы курортных здравниц способствуют закаливанию пациентов, повышают сатурацию кислорода в крови, регулируют иммунологическую реактивность и легочно-сердечные взаимоотношения, повышают адаптационные возможности и улучшают показатели психофизиологического статуса, что обусловливает целесообразность их широкого использования в лечении и реабилитации больных ХОБЛ.
Несмотря на значительные успехи курортной реабилитации больных ХОБЛ, в настоящее время по-прежнему проблемными остаются вопросы оценки реабилитационного потенциала и объективизации результатов реабилитации этой категории пациентов, а также возможности использования с этой целью Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья [7—12].
Цель исследования — провести сравнительный анализ методов оценки результатов реабилитации больных ХОБЛ в санаторно-курортных условиях.
Материал и методы
Исследование проведено на базе санатория «Сибирь» АО «Курорт Белокуриха» с января 2018 г. по ноябрь 2020 г. Выбор места исследования обусловлен высокой вероятностью проведения эффективной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ в связи с наличием благоприятных климатических условий, широкого набора природных (минеральные воды для наружного и внутреннего применения, иловая сульфидная грязь) и преформированных физических (физиотерапевтическая аппаратура) лечебных факторов, а также высоко профессиональных медицинских работников. По способу планирования и организации клиническое исследование являлось одноцентровым проспективным, по способу отбора пациентов и распределения их по группам — когортным рандомизированным контролируемым без плацебо-контроля. Продолжительность наблюдения пациентов с ХОБЛ составила 14 дней.
Выполнение настоящего клинического исследования одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «СибФНКЦ ФМБА» России, проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами надлежащей клинической практики», утвержденными приказом Минздрава России №200н от 01.04.2016. Перед началом выполнения процедур, установленных протоколом клинического исследования, от каждого добровольца получено письменное информированное добровольное согласие на участие.
Критериями включения в исследование являлись: ХОБЛ, стадия I—II, фенотип бронхитический, микст-фенотип (ХОБЛ+бронхиальная астма (БА), с частотой обострения патологического процесса не более 2 раз в год или более 2 раз при условии их легкой степени тяжести, фаза клинической ремиссии.
Критерии невключения: ХОБЛ со стадией III—IV; эмфизематозный фенотип ХОБЛ; фаза обострения ХОБЛ; гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия выше II степени; ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ФК выше I; прогностически неблагоприятные нарушения ритма; аневризма сердца; хроническая сердечная недостаточность выше II ФК по NYHA; сахарный диабет 1-го типа; наличие сопутствующей патологии в стадии обострения; индивидуальная непереносимость лечебных физических факторов.
В клиническом исследовании участвовал 71 больной ХОБЛ, в том числе 59,2% мужчин и 40,8% женщин, средний возраст которых составил 57,0±9,8 года, средняя длительность заболевания 7,8±5,1 года. Из сопутствующих заболеваний у пациентов преимущественно выявлены гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, варикозная болезнь венозных сосудов нижних конечностей, неврологические проявления дорсопатий, остеоартрит и хронический простатит.
Отмечено, что 26,7% больных ХОБЛ, приехавших на курорт «Белокуриха», имели I стадию заболевания, 71,8% — II, 1,5% — III. У 66,2% пациентов верифицирован бронхитический фенотип заболевания, у 33,8% диагностирован микст-фенотип (ХОБЛ+БА — ACOS-синдром). Профессиональная деятельность 40,8% лиц сопряжена с профессиональными вредностями, 23,9% пациентов имели длительный стаж курения табака. Кроме того, 56% больных ХОБЛ отличались наличием нескольких эпизодов обострения заболевания в течение календарного года (в среднем 1,81±0,95), в том числе у 14,2% из них зафиксировано более 2 обострений в год. В момент приезда на курорт все пациенты находились в фазе клинической ремиссии ХОБЛ.
Оценку состояния пациентов и течения патологического процесса осуществляли до и после завершения реабилитационного курса. Обследование пациентов было комплексным и включало:
— учет частоты выявления и степени выраженности клинических проявлений ХОБЛ, в том числе степени тяжести одышки, наиболее важного клинического симптома заболевания, определяемой с помощью вопросника Британского исследовательского совета для оценки тяжести одышки (mMRC — modified Medical Research Council Dyspnea Scale), частоты регистрации (%) и степени выраженности (баллы) кашля, количества (мл) выделяемой за сутки мокроты и оценки ее характера;
— расчет индекса массы тела (ИМТ, кг/м²);
— клинический анализ крови;
— исследование состояния системного иммунитета путем определения процентного содержания в крови субпопуляций лимфоцитов, несущих антигены CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, количества в сыворотке крови цитокинов IL-β, IL-4, IL-10, IL-6, TNF-α и высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), идентифицируемых методом иммуноферментного анализа с помощью наборов АО «ВекторБест» (Россия), концентрации иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, M, измеряемой с помощью метода G. Mancini, фагоцитарной активности нейтрофилов;
— изучение функционального состояния респираторной системы по результатам регистрации арифметического выражения спирометрических показателей жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), ранжированных по величине от 0 до 3 баллов;
— определение общей физической работоспособности по результатам выполнения теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), выраженной в баллах (от 0 до 3), и силы мышц плечевого пояса, по данным ручной (кистевой) динамометрии;
— анализ результатов интегрального расчетного показателя индекса BODE — шкалы оценки тяжести состояния больных ХОБЛ, динамика которого позволяет судить об эффективности лечения [13].
Комплексная реабилитация больных ХОБЛ на курорте включала:
— диетическое питание — основной вариант стандартной диеты или с учетом сопутствующей патологии;
— ЛФК групповую, на курс 10—12 процедур, отпускаемых ежедневно;
— велотренировки на уровне 30—50% от субмаксимальной частоты сердечных сокращений, на курс 10—12 процедур, отпускаемых ежедневно;
— ручной массаж грудной клетки и нижних конечностей, на курс 10—12 процедур, отпускаемых ежедневно;
— аппликации среднесульфидной среднеминерализованной иловой грязи на заднюю поверхность грудной клетки температурой 38—39 °C, длительностью 10—15 мин, на курс 7 процедур, отпускаемых через день;
— общие минеральные ванны с азотно-кремнистой слаборадоновой водой, температура воды в ванне 35—36 °C, продолжительность процедуры 8—10 мин, на курс 7 процедур, отпускаемых через день;
— воздействие низкоинтенсивным красным лазерным излучением (длина волны 0,63 мкм) на слизистую носовых ходов и задней стенки глотки, продолжительность воздействия на 1 зону 1 мин, на курс 10—12 процедур, отпускаемых ежедневно;
— ингаляции минеральной водой «Белокурихинская», продолжительность процедуры 10 мин, на курс 10—12 процедур, отпускаемых ежедневно;
— внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская» температурой 38—40 °C по 150 мл 3 раза в день за 30—40 мин до еды ежедневно в течение 14 дней;
— базисную медикаментозную терапию (холинолитики, бета-2-агонисты длительного действия).
Оценку результатов реабилитации больных ХОБЛ выполняли одним из трех методов:
1) с помощью валидизированной оценочной шкалы CAT, позволяющей определять степень влияния ХОБЛ на жизнь пациента: 0—9 баллов — низкое влияние болезни на жизнь пациентов, 10—20 — среднее, 21—30 — высокое, 31—40 — очень высокое [14, 15];
2) с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Система измерения состояния здоровья больных ХОБЛ и оценки эффективности реабилитационных мероприятий этой категории пациентов представляет собой модифицированный вариант МКФ, предложенный Л.Ш. Дудченко для больных БА [16—18], дополненный нами доменами второго и четвертого уровней 4-го раздела МКФ (функция сердечно-сосудистой системы b 410—429, функция системы крови и иммунной системы b 430—439, функция дыхательной системы b 440—449 и дополнительные функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем b 450—469);
3) с помощью определения у больных наличия контролируемости ХОБЛ и стабильности этой контролируемости [19], для чего оценивали степень нагрузки болезнью организма пациентов по определению выраженности одышки с помощью шкалы mMRC, характеристикам выделяемой мокроты (количество и характер), количеству используемых медикаментов для оказания экстренной помощи, уровню физической активности, отсутствию существенного клинического ухудшения по данным суммы баллов по шкале CAT—COPD (chronic obstructive pulmonary disease — хроническая обструктивная болезнь легких) Assessment Test или отсутствию ухудшений за предшествующие 3 месяца.
Математическая обработка фактического материала выполнена с помощью статистической программы SPSS 13. Количественные данные представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [LQ; UQ]. Значения качественных признаков выражены в виде частот (%), разницы частот до и после лечения в виде доверительного интервала (Δ, %) и критерия χ². Для сравнения показателей использованы непараметрические методы статистического анализа с расчетом критерия Вилкоксона и Манна—Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали p≤0,05.
Результаты и обсуждение
Выполнен сравнительный анализ использования трех методов оценки результативности реабилитации 71 больного ХОБЛ на курорте «Белокуриха», в том числе с помощью валидизированной оценочной шкалы CAT у 51 пациента, с использованием МКФ — у 51 пациента, путем определения у больных наличия контролируемости ХОБЛ и стабильности этой контролируемости — у 71 пациента.
Оценка результатов реабилитации с помощью валидизированной оценочной шкалы CAT. До начала реабилитации 50% участников клинического исследования имели среднее влияние заболевания на их качество жизни, 28,6% — высокое, 7,1% — очень высокое (табл. 1). После завершения курсовой комплексной реабилитации с применением природных и преформированных физических лечебных факторов число больных ХОБЛ с низким влиянием патологического состояния на качество жизни исследуемых лиц возросло на 46,4% (рχ²=0,01) за счет уменьшения в 1,7 раза таковых со средним влиянием, в 4 раза — с высоким влиянием и отсутствием пациентов с очень высоким влиянием.
Таблица 1. Распределение больных хронической обструктивной болезнью легких по степени влияния болезни на их качество жизни по данным оценочной шкалы САТ до и после санаторно-курортного этапа реабилитации, n=51
| Степень влияния | До реабилитации, n (%) | После реабилитации, n (%) | Доверительный интервал, % | pχ² |
| Низкая | 5 (17,9) | 18 (64,3) | +46,3 | <0,01 |
| Средняя | 14 (50,0) | 8 (28,6) | –21,4 | >0,05 |
| Высокая | 8 (28,6) | 2 (7,1) | –21,5 | >0,05 |
| Очень высокая | 1 (3,6) | 0 (0) | –3,6 | >0,05 |
Примечание. рχ² — уровень статистической значимости.
Согласно принятой интерпретации результатов шкалы CAT (положительные изменения в состоянии больного ХОБЛ после терапии/реабилитации фиксируются в случае снижения суммы баллов, набранных до начала терапии/реабилитации, на 4 и более баллов), улучшение клинического состояния отмечено у 82,1% пациентов (размах колебаний по шкале CAT от 4 до 19 баллов). В 14,3% случаев зафиксировано снижение значений шкалы CAT менее чем на 4 балла. У 3,6% больных ХОБЛ изменение суммы набранных баллов не зарегистрировано. Распределяя полученные результаты в соответствии с рейтинговой интервальной шкалой R. Likerta, мы пришли к следующему заключению: «улучшение» и «значительное улучшение» клинического состояния вследствие проведения реабилитации достигнуто у 82,1% больных ХОБЛ, «незначительное улучшение» — у 14,3%, «без перемен» — у 3,6%. Таким образом, непосредственная эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных ХОБЛ, оцениваемая с помощью валидизированной шкалы CAT, составила 96,4%.
Оценка результатов реабилитации с помощью МКФ. Для оценки нарушения функций (составляющая b МКФ) у больных ХОБЛ нами использованы ниже представленные домены четвертого уровня и общепринятые валидизированные методы оценки компонентов здоровья (табл. 2), ранжирование которых выполнено с рекомендованным МКФ выделением 4 градаций для каждого домена (0 — нет нарушений; 1 — легкие нарушения; 2 — умеренные нарушения; 3 — выраженные нарушения). Наличие четких градаций степени выраженности нарушений функций, несомненно, является существенной отличительной особенностью МКФ, определяющей возможность перевода качественных и количественных признаков, присущих конкретному индивидууму, в баллы, динамика которых в процессе выполнения реабилитационных мероприятий позволяет судить о ее эффективности с точки зрения восстановления нарушенных болезнью функций (см. табл. 2).
Таблица 2. Динамика средних значений доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) у больных хронической обструктивной болезнью легких до и после курса санаторно-курортного этапа реабилитации, n=51
| Домен МКФ | Показатель | До реабилитации | После реабилитации | p |
| b450 | Кашель (баллы) | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [0; 1,0] | 0,0001 |
| b450 | Мокрота (баллы) | 1,0 [1,0; 2,0] | 0,0 [1,0; 1,0] | 0,0001 |
| b460 | Одышка (баллы) | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [1,0; 2,0] | 0,0001 |
| b4402 | ОФВ1 (баллы) | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [0; 2,0] | 0,0001 |
| b4450 | ТШХ (баллы) | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [1,0; 2,0] | 0,0001 |
| — | Шкала mMRC (баллы) | 2,0 [1,0; 2,0] | 1,0 [0; 1,0] | 0,001 |
| — | Индекс BODE (баллы) | 2,0 [1,0;.0] | 1,0 [1,0; 1,0] | 0,0001 |
| — | CAT (баллы) | 2,0 [2,0; 2,0] | 1,0 [1,0; 1,0] | 0,0001 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me [LQ; UQ]); p — уровень статистической значимости; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду; ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; mMRC — modified Medical Research Council Dyspnea Scale; CAT — COPD (chronic obstructive pulmonary disease — хроническая обструктивная болезнь легких) Assessment Test; BODE — B — body mass index (индекс массы тела), O — obstruction (обструкция); D — dyspnea (одышка); E — exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке).
Анализ результативности реабилитационных мероприятий, выполненный с привлечением МКФ, показал, что по завершении курса реабилитации у пациентов имелась четко выраженная позитивная динамика исследованных показателей, что подтверждает целесообразность проведения реабилитации больных ХОБЛ на курорте «Белокуриха». Однако данный метод оценки эффективности реабилитации не позволил нам ранжировать пациентов по выраженности достигнутых в процессе реабилитации результатов согласно общепринятым понятиям: «значительное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «без перемен», «ухудшение», что не способствовало формированию целостного мнения об эффективности реабилитационных мероприятий больных ХОБЛ на курорте «Белокуриха» и лишило возможности проведения сравнительного анализа результатов реабилитации данной категории пациентов в различных санаторно-курортных учреждениях при использовании реабилитационных комплексов различной наполняемости лечебными физическими факторами, с различной расстановкой процедур в течение недели и различным сроком реабилитации.
Оценка результатов реабилитации с помощью определения у больных наличия контролируемости ХОБЛ и стабильности этой контролируемости. В настоящее время понятие «контролируемость ХОБЛ» и «стабильности этой контролируемости» не являются общепризнанными. Однако все большее число исследователей разных стран предпринимают попытки создания системы критериев, способных зафиксировать ее наличие у пациентов с ХОБЛ. Одним из вариантов такой системы критериев стала система, предложенная М. Миравильес и соавт., опубликованная в 2020 г. в журнале «Пульмонология» [20]. По мнению названных исследователей, контроль ХОБЛ — это «достижение наилучшего состояния здоровья, возможного для конкретного пациента», то есть максимально возможного снижения нагрузки болезнью на организм больного.
Выявлено, что до начала курса реабилитации значительная одышка беспокоила лишь 10% обследованных лиц. В 90% случаев она была незначительной или умеренной при среднем значении показателя шкалы mMRC 2,0 [1,0; 2,0] балла. По окончании курса реабилитации среднее значение показателя шкалы mMRC составило 1,0 [0; 1,0] балл (p=0,0001), что объясняется в том числе отсутствием больных ХОБЛ со значительно выраженной одышкой.
Анализ динамики качества и количества выделяемой пациентами мокроты показал, что после завершения санаторно-курортного этапа ни один из пациентов этой группы не выделял большое количество мокроты или гнойную мокроту. Умеренное выделение мокроты в течение суток (от 20 до 50 мл) выявлено у 22,2% обследованных пациентов, в прочих случаях выделение мокроты было незначительным. В результате проведения реабилитационных мероприятий число пациентов с умеренным выделением мокроты уменьшилось до 4,2% (рχ²<0,05). Отмечено и сокращение среднего количества выделяемой мокроты по группе (p<0,001). Описанная динамика этого клинического симптома, согласно мнению M. Miravitlles и соавт. [21], является свидетельством купирования или минимизации выраженности воспаления анатомических структур бронхолегочной системы. До начала реабилитации 15,3% обследованных этой группы в качестве средства для оказания неотложной помощи использовали адреналитики короткого действия. К концу курса реабилитации потребность в этих медикаментозных препаратах у исследуемых отсутствовала (pχ²<0,05).
Согласно результатам ТШХ, до начала реабилитации в санаторно-курортных условиях 23,9% больных ХОБЛ преодолевали за 6 мин дистанцию ходьбы менее 300 м (нарушение физической работоспособности, оценка 3 и 4 балла). После курса реабилитации число таковых пациентов уменьшилось на 10%, при этом зафиксировано увеличение среднего значения показателя с 407,5 [347,5; 457,5] м до 441,5 [378,5; 512,5] м (p=0,0001).
Таким образом, число пациентов, не имеющих контроля течения болезни, после завершения реабилитации в условиях курорта уменьшилось, судя по динамике отдельных критериев, с 10—23,9% до 0—13,0%.
Помимо определения у больных наличия контролируемости ХОБЛ, выполнена попытка регистрации стабильности контролируемости патологического процесса. В качестве мерила стабильности контролируемости авторы предлагают использование CAT, что является новым с точки зрения его применения при проведении оценки эффективности терапии/реабилитации больных ХОБЛ.
Использование CAT с указанной целью не выявило ни одного случая роста его значений более чем на 4 балла, что свидетельствовало об отсутствии ухудшения состояния исследуемых пациентов. При этом нельзя не заметить, что в случае наблюдения больного ХОБЛ на курорте в течение короткого временного промежутка, равного 14 дням, заявление о достижении стабильности контролируемости течения заболевания, с нашей точки зрения, является по меньшей мере некорректным в противовес таковому, сгенерированному в результате длительного диспансерного наблюдения пациента, в том числе с использованием CAT.
Заключение
Сравнение трех способов оценки результатов реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях курорта показало, что наиболее простым, мало затратным с временной точки зрения, высоко валидным и информативным методом является использование шкалы CAT, применяемой ранее для оценки состояния больных хронической обструктивной болезнью легких в момент «выхода» их из фазы обострения, а также на этапе длительного диспансерного наблюдения и для определения качества жизни больного через оценку его отношения к своему заболеванию. Использование данной шкалы для оценки эффективности курортной реабилитации — новый вариант применения CAT.
Применение МКФ с указанной выше целью позволяет оценивать более широкий спектр показателей, характеризующих течение патологического процесса, включая клинические симптомы, параметры функции внешнего дыхания, физическую работоспособность, а также отношение пациента к своей болезни.
Использование МКФ предопределяет высокую вероятность получения достоверной информации о степени влияния реабилитационного комплекса на основные патогенетические звенья заболевания, что позволяет своевременно корректировать реабилитационные технологии в целях повышения эффективности реабилитации. Наличие четких градаций доменов МКФ дает возможность перевода качественных и количественных признаков, присущих конкретному индивидууму, в баллы, динамика которых в процессе проведения реабилитации формирует представление о результативности реабилитации с точки зрения восстановления конкретных нарушенных болезнью функций. При этом использование МКФ не позволяет ранжировать результаты санаторно-курортного этапа реабилитации в соответствии с общепринятыми на сегодня понятиями: «значительное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «без перемен», «ухудшение», что ограничивает ее применение в санаторно-курортных учреждениях.
Оценка результатов реабилитации с помощью определения у больных наличия контролируемости хронической обструктивной болезни легких и стабильности этой контролируемости, с нашей точки зрения, в санаторно-курортной практике не применима по причинам возможного несоответствия сформированного в течение короткого временного промежутка (14 дней) мнения об этих характеристиках патологического процесса реальному положению дел, а также отсутствия знаний о возможности влияния наличия или отсутствия контроля течения заболевания на выбор реабилитационной технологии.
Полученные в данных исследованиях результаты позволят врачам санаторно-курортных учреждений широко использовать для оценки результативности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких шкалу CAT, что будет способствовать повышению объективизации этой оценки.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Н. Зарипова; сбор и обработка материала — Е.В. Дорожинская; статистический анализ данных и написание текста — Т.Н. Зарипова; редактирование — Е.В. Тицкая, Г.Г. Решетова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.