Список сокращений
ТА — тотальная артропластика
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
ODI — Oswestry Disability Index, индекс инвалидности Освестри
SF-36 — The Short Form-36, опросник для оценки качества жизни
В настоящее время операция поясничной фиксации представляет собой «золотой стандарт» хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника [1, 2]. По мнению ряда исследователей, методика поясничной ригидной стабилизации обладает высокой клинической эффективностью и позволяет нивелировать имеющуюся неврологическую симптоматику у пациентов с дегенерацией структур позвоночного столба [3—5]. Однако выполнение такого способа хирургического вмешательства ассоциировано с развитием ряда нежелательных явлений, среди которых наиболее распространенным является дегенеративное заболевание смежных позвоночно-двигательных сегментов [6, 7]. Дегенеративное заболевание смежных сегментов после выполнения операции поясничной фиксации является следствием изменения нормальных параметров биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника в целом и увеличения нагрузки на позвоночно-двигательные сегменты, смежные с фиксированным (оперированным) уровнем [8].
В качестве альтернативного способа хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в 1966 г. шведским спинальным хирургом Ulf Fernström предложена методика тотальной артропластики (ТА) поясничных межпозвонковых дисков [9]. На сегодняшний день методика поясничной ТА прочно вошла в широкую клиническую практику многих клиник мира. Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований, а также систематических обзоров и метаанализов, операция поясничной ТА имеет высокую клиническую и рентгенологическую эффективность у пациентов с дегенеративным заболеванием межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяет сохранить нормальные биомеханические параметры и тем самым предотвратить развитие дегенерации и/или дегенеративного заболевания смежных сегментов [10—13]. Важно, что в указанных исследованиях не изучали влияние курения на клинические и рентгенологические исходы у пациентов после выполнения операции поясничной ТА, несмотря на тот факт, что курение представляет собой доказанный фактор риска развития нежелательных явлений в раннем и позднем послеоперационных периодах, а также увеличения продолжительности госпитализации пациентов с различными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе и дегенеративным заболеванием межпозвонковых дисков [14—16].
Цель исследования — изучить влияние курения на клинические и рентгенологические исходы у пациентов после выполнения одноуровневой ТА межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Материал и методы
Дизайн исследования
Выполнено одноцентровое ретроспективное наблюдательное когортное исследование.
Критерии соответствия
Критерии включения. В исследование включены медицинские карты пациентов, которым выполнена операция одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков по поводу их дегенеративного заболевания.
Критерии исключения. Критериями исключения из исследования являлись противопоказания к выполнению операции ТА поясничных межпозвонковых дисков: 1) дегенеративное заболевание межпозвонковых дисков на уровне LI—LII и LII—LIII; 2) остеопороз; 3) перенесенные травмы позвоночника; 4) признаки нестабильности позвоночно-двигательных сегментов; 5) индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2; 6) стеноз позвоночного канала; 7) выраженная дегенерация дугоотростчатых суставов (III—IV степень по классификации A. Fujiwara и соавт. [17]); 8) снижение высоты дегенерированного межпозвонкового диска более чем на 50%; 9) наличие очагов хронической инфекции; 10) аллергическая реакция реагинового типа на металл.
Условия проведения
Исследование выполнено на базах 10-го нейрохирургического отделения (спинальная нейрохирургия) ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» и Центра нейрохирургии ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Иркутск».
Продолжительность исследования
Исследование проводилось в период с января 2016 по январь 2020 г.
Описание хирургического вмешательства
Операцию ТА поясничных межпозвонковых дисков выполняли по общепринятой хирургической методике с применением параректального доступа. В условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких в положении пациента на спине осуществляли классический параректальный доступ слева в проекции дегенерированного поясничного межпозвонкового диска. Кожу, подкожную жировую клетчатку и влагалище m. rectus abdominis рассекали проекционно. Методом тупой диссекции обеспечивали собственно ретроперитонеальный доступ к передней поверхности пояснично-крестцового отдела позвоночника. Следующим этапом осуществляли мобилизацию aa. и vv. iliacae communes, а при необходимости и их ветвей. В тела позвонков, смежных с дегенерированным межпозвонковым диском, для полноценной визуализации последнего и отграничения магистральных сосудов устанавливали металлические ограничители с помощью специального ранорасширителя SynFrame (Synthes, Швейцария). Под увеличением операционного микроскопа осуществлялась тотальная дискэктомия с билатеральной фораминотомией и обязательным иссечением задней продольной связки (lig. longitudinale posterius). С помощью специализированного набора инструментов формировали ложе для эндопротеза диска М6-L (Spinal Kinetics, Швейцария). Затем в сформированное ложе имплантировали протез с центральным положением последнего. Контроль положения импланта производили с помощью интраоперационной флюороскопиии, а также с помощью спондилографии и мультиспиральной компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в раннем послеоперационном периоде (рис. 1).
Рис. 1. Клинический пример.
Пациент П., 39 лет (курящий), состояние спустя 12 мес после выполнения тотальной артропластики межпозвонкового диска LV—SI из переднего ретроперитонеального доступа с применением эндопротеза M6-L (Spinal Kinetics, Швейцария). а, б, в — предоперационные магнитно-резонансные и спиральные компьютерные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальном и аксиальном срезах; г, д, е — этапы выполнения оперативного вмешательства (мобилизация aa. и vv. iliacae communes, лигирование и пересечение v. sacralis mediana, собственно установка эндопротеза межпозвонкового диска); ж — послеоперационные мультиспиральные компьютерные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальном, аксиальном и коронарном срезах; з — мультиспиральная компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника с 3D-реконструкцией.
Исходы исследования
Оценивали следующие клинические и рентгенологические параметры: 1) уровень качества жизни пациентов по Oswestry Disability Index (ODI) [18] и 2) по шкале The Short Form-36 (SF-36) [19]; 3) выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и 4) в нижних конечностях; 5) вероятность бессобытийной выживаемости курящих и некурящих пациентов (к «отрицательным» событиям отнесены рецидив болевого синдрома, развитие нежелательных явлений и повторные оперативные вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника); 6) значения поясничного лордоза, 7) высоты межпозвонкового диска и 8) амплитуды движений оперированных сегментов, а также показатели 9) частоты развития гетеротопической оссификации по классификации P.C. McAfee и соавт. [20] и 10) нежелательных явлений.
Этическая экспертиза
Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России. Исследование проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации [21].
Статистический анализ данных
Статистический анализ выполнен с помощью программных обеспечений Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Полученные данные представлены в виде среднего значения и его стандартного отклонения. Статистическую значимость показателей определяли с помощью t-теста Стьюдента для непрерывных переменных и с помощью χ2-теста для категориальных переменных. Бессобытийная выживаемость для исследуемых пациентов, которым выполнены операции одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков, представлена в виде кривых Каплана—Мейера [22]. Статистически значимыми считали различия p<0,05.
Результаты
Участники исследования
Согласно критериям соответствия, в исследование включено 57 медицинских карт респондентов, которым выполнены операции одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков по поводу их дегенеративного заболевания. Исследуемые медицинские карты пациентов разделены на 2 группы — группа курящих (n=26) и группа некурящих (n=31). Общая характеристика респондентов, медицинские карты которых включены в настоящее исследование, представлена в табл. 1. Следует отметить, что средний возраст курящих пациентов статистически значимо превышал таковой показатель в группе некурящих (з=0,008). В группе курящих количество респондентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, статистически значимо превалировало по сравнению с группой некурящих (з=0,04). Прочие клинические параметры исследуемых групп пациентов не имели статистически значимых различий.
Таблица 1. Общая характеристика респондентов, включенных в исследование
| Параметр | Группа респондентов | р | |
| курящих, n=26 | некурящих, n=31 | ||
| Средний возраст*, лет | 45,2±9,5 | 38,9±8,3 | 0,008 |
| Мужской пол, n | 17 | 23 | 0,34 |
| Сахарный диабет, n | 3 | 4 | 0,41 |
| Артериальная гипертензия, n | 15 | 8 | 0,09 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n | 10 | 3 | 0,04 |
| Объем кровопотери, мл | 129,5 | 124,1 | 0,67 |
| Период наблюдения, мес | 37,7 | 41,4 | 0,23 |
Примечание. * — данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.
Клинические исходы
Основные клинические параметры обеих сравниваемых групп пациентов представлены в табл. 2. При анализе клинических исходов в исследуемых группах респондентов статистически значимые различия не отмечены. Частота развития нежелательных явлений также не имела статистически значимых различий. При этом лишь у одного курящего пациента в раннем послеоперационном периоде верифицирован неврологический дефицит, вероятно, обусловленный кратковременным эпизодом интраоперационной радикуломиелоишемии, признаки которой регрессировали в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимого комплексного консервативного лечения.
Таблица 2. Основные клинические параметры исследуемых групп респондентов
| Параметр | Группа респондентов | p | |
| курящих, n=26 | некурящих, n=31 | ||
| Выраженность боли по ВАШ, см: | |||
| в поясничном отделе позвоночника, до операции | 4,9±3,3 | 4,8±3,6 | 0,65 |
| в нижних конечностях, до операции | 5,7±3,2 | 4,6±3,1 | 0,46 |
| в поясничном отделе позвоночника, после операции | 2,4±2,1 | 2,6±2,4 | 0,52 |
| в нижних конечностях, после операции | 1,9±2,3 | 2,1±2,7 | 0,37 |
| Уровень качества жизни пациентов по ODI, %: | |||
| до операции | 18,2±7,9 | 17,4±10,8 | 0,87 |
| после операции | 6,3±5,8 | 7,4±6,7 | 0,91 |
| Уровень качества жизни пациентов по SF-36, %: | |||
| до операции | 19,5±7,9 | 16,7±11,5 | 0,44 |
| после операции | 7,3±6,5 | 6,8±6,4 | 0,65 |
| Нежелательные явления, n | 3 | 9 | 0,19 |
| Повторные оперативные вмешательства, n | 0 | 0 | — |
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ODI — индекс инвалидности Освестри (Oswestry Disability Index); SF-36 — опросник для оценки качества жизни The Short Form-36.
На рис. 2 представлены кривые Каплана—Мейера, отражающие бессобытийную выживаемость курящих и некурящих пациентов, которым выполнены операции одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков с применением импланта M6-L (Spinal Kinetics, Швейцария). Анализ кривых Каплана—Мейера продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между исследуемыми группами респондентов.
Рис. 2. Кривые Каплана—Мейера, отражающие бессобытийную выживаемость* курящих и некурящих пациентов, которым выполнены операции одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков с применением импланта M6-L (Spinal Kinetics, Швейцария).
* — к «отрицательным» событиям отнесены рецидив болевого синдрома, развитие нежелательных явлений и повторные оперативные вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Рентгенологические исходы
Основные рентгенологические параметры исследуемых групп пациентов представлены в табл. 3. В течение всего периода послеоперационного наблюдения статистически значимых различий в значениях величины поясничного лордоза, высоты межпозвонковых дисков и амплитуды движений оперированных сегментов не было. При этом сравнение частоты гетеротопической оссификации в исследуемых группах показало, что у курящих пациентов такое нежелательное явление встречается чаще, однако различия статистически незначимы.
Таблица 3. Основные рентгенологические параметры исследуемых групп респондентов
| Параметр | Группа респондентов | р | |
| курящих, n=26 | некурящих, n=31 | ||
| Высота межпозвонкового диска, мм: | |||
| до операции | 6,91±2,36 | 6,36±2,44 | 0,24 |
| после операции | 12,66±3,45 | 12,78±2,79 | 0,76 |
| Величина поясничного лордоза, градусы: | |||
| до операции | 37,59±9,44 | 38,19±8,87 | 0,16 |
| после операции | 39,71±8,65 | 41,24±9,35 | 0,07 |
| Амплитуда движений оперированных сегментов, градусы: | |||
| до операции | 6,8±4,2 | 6,2±3,8 | 0,26 |
| после операции | 5,8±3,7 | 5,5±3,9 | 0,33 |
| Гетеротопическая оссификация, n | 11 | 5 | 0,12 |
Обсуждение
В настоящее время операция ТА является альтернативным способом хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков. В крупных мультицентровых рандомизированных контролируемых исследованиях H. Furunes и соавт. [10], J. Zigler и соавт. [23], A. Tohmeh и W. Smith [24] наглядно продемонстрировали, что методика поясничной ТА обладает высокой степенью клинико-рентгенологической эффективности у пациентов указанной группы в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения. Более того, данные систематических обзоров и метаанализов последних лет также подтверждают преобладание хороших и отличных клинико-рентгенологических исходов в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения у пациентов, которым выполнена операция ТА поясничных межпозвонковых дисков [12, 13, 25, 26]. Однако активное внедрение методики ТА межпозвонковых дисков в широкую клиническую практику послужило причиной развития ряда нежелательных явлений.
В большинстве случаев развитие нежелательных явлений при выполнении ТА на шейном или поясничном уровне связано с наличием у пациентов определенных факторов риска. Так, в ретроспективном когортном исследовании W. Choy и соавт. показано, что наличие сахарного диабета, длительный прием глюкокортикоидных гормонов, продолжительность оперативного вмешательства более трех часов, предоперационная анемия, а также значительная потеря массы тела и высокая степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists) выступают доказанными факторами риска развития интра- и послеоперационных нежелательных явлений у пациентов, перенесших операцию передней поясничной межтеловой фиксации [27]. В наблюдении D. Huang и соавт. изучены факторы риска развития гетеротопической оссификации после выполнения операции поясничной ТА. Авторы пришли к заключению, что оссификация фиброзного кольца, повреждение замыкательных пластинок, мальпозиция установленного эндопротеза и проседание последнего представляют собой доказанные факторы риска развития очагов костных гетеротопий [28]. Как отмечено ранее, курение также является фактором риска развития некоторых видов нежелательных явлений у пациентов после выполнения хирургических вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника [14—16].
Поиск источников литературы в базах данных Pubmed, EMBASE, Cochrane Library и eLibrary продемонстрировал наличие одного проспективного исследования, в котором изучено влияние курения на клинические и рентгенологические результаты выполнения операции ТА поясничных межпозвонковых дисков по поводу их дегенеративного заболевания. Работа R. Bertagnoli и соавт. основана на изучении клинических данных 104 респондентов, которым выполнена операция одноуровневой ТА поясничных межпозвонковых дисков с применением эндопротеза ProDisc-L (Synthes Spine, США) со средним периодом послеоперационного наблюдения не менее 24 мес. По мнению исследователей, курение статистически значимо не влияет на клинико-рентгенологические исходы у пациентов после выполнения операции одноуровневой ТА межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника [29].
В проведенном нами исследовании изучено влияние курения на результаты применения методики ТА у 57 пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков при среднем периоде послеоперационного наблюдения не менее 36 мес. Полученные данные полностью согласуются с результатами предыдущего исследования. Следует отметить, что скорость формирования очагов костных гетеротопий после выполнения операции одноуровневой ТА межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника возрастала в группе курящих респондентов.
Ограничения исследования
Настоящее исследование содержит ряд недостатков, которые необходимо обозначить. Во-первых, исследование имеет ретроспективный характер и основано на изучении данных незначительной когорты пациентов, что не могло не отразиться на результатах статистического анализа. Во-вторых, сравниваемые группы респондентов не были сопоставимыми по некоторым характеристикам, что также могло повлиять на результаты анализа статистических данных. В-третьих, у исследуемой когорты пациентов применялся лишь один тип эндопротеза межпозвонковых дисков, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на другие типы протезов.
Заключение
Проведенное исследование наглядно показало, что курение не оказывает статистически значимого влияния на клинические и рентгенологические исходы у пациентов после выполнения операции одноуровневой тотальной артропластики поясничных межпозвонковых дисков. Вместе с тем фактор курения увеличивает скорость формирования очагов костных гетеротопий у пациентов, перенесших операцию одноуровневой поясничной тотальной артропластики. Безусловно, для более объективной оценки влияния такого фактора риска, как курение необходимо проведение крупных мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований с включением большого количества респондентов и анализом применения различных эндопротезов межпозвонковых дисков.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Степанов И.А., Королишин В.А., Белобородов В.А., Коновалов Н.А.
Сбор и обработка материала — Степанов И.А., Королишин В.А., Бринюк Е.С.
Статистический анализ данных — Степанов И.А., Королишин В.А.
Написание текста — Степанов И.А.
Редактирование — Коновалов Н.А., Бринюк Е.С., Белобородов В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Статья Н.А. Коновалова и соавт. посвящена влиянию курения на клинические и клинико-рентгенологические исходы у пациентов после выполнения тотальной артропластики межпозвонковых дисков эндопротезом M6-Lumbar. В ходе ретроспективного анализа 57 медицинских карт пациентов авторы приходят к выводу о том, что статистически значимых различий в клинических исходах и рентгенологических послеоперационных данных, а также в частоте ранних и отсроченных нежелательных явлений не отмечалось, однако у курящих пациентов статистически быстрее формировались очаги гетеротопической оссификации. Несмотря на ограничения исследования (небольшой размер оцениваемой группы больных, ретроспективный характер работы) следует отметить его актуальность: курение является общепризнанным фактором, снижающим эффективность операций по поводу дегенеративных изменений позвоночника. Так, данные литературы и наш опыт подтверждают, что у курильщиков чаще встречаются рецидивы грыж дисков, формирование нейропатического болевого синдрома, а также формирование феномена non-fusion после фиксации позвоночных двигательных сегментов, увеличивается риск развития синдрома смежного диска и прочее. Исходя из данных, полученных авторами статьи, динамическая передняя стабилизация, входящая сейчас в арсенал хирургии при поражениях поясничного отдела, может быть использована у отдельных курящих пациентов в качестве альтернативы задней фиксации, так как не приводит к статистически значимому увеличению осложнений. Данные результаты являются интересными и актуальными, свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и расширения исследуемой группы. В частности, эпидемиологические исследования исходов спинальных операций показывают, что при оценке курения как фактора неблагоприятного исхода важно учитывать не только сам факт курения, но и такие параметры, как количество выкуренных сигарет в сутки, продолжительность курения (в годах) и сопутствующие медицинские и социальные параметры, часто характерные для курильщиков (ожирение, злоупотребление алкоголем, принадлежность к менее благополучным социальным стратам и прочее). Кроме того, было бы интересно сравнить исходы операций у курильщиков, перенесших передние динамические фиксации (эндопротезирование поясничного диска) и задние динамические фиксации, например, с использованием нитиноловых стержней с эффектом памяти формы.
А.О. Гуща (Москва)